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2017中西醫結合執業醫師內科學輔導：循環系統疾病
循環系統疾病是常見病，尤其在內科疾病中所占比重甚大。心臟病常遷延不愈，影響生活和勞動，病死率亦高，隨著傳染病的控制，心血管病在人口死亡原因中所占地位更為突出。接下來應屆畢業生小編整理了2017中西醫結合執業醫師內科學輔導：循環系統疾病，希望對大家有幫助。
第二單元 循環系統疾病
細目一：心功能不全
西 醫：
一、西醫病因病理
1.病因
(1)心肌收縮力降低 缺血性心肌損害，如冠心病的心絞痛。
(2)前負荷增加 心臟瓣膜關閉不全，如主動脈瓣關閉不全。
(3)后負荷增加 如高血壓、主動脈瓣狹窄。
(4)嚴重心律失常 如快速性心律失常。
2.誘發因素
(1)感染。
(2)心律失常。
(3)血容量增加 如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。
(4)過度體力勞累或情緒激動。
(5)應用心肌抑制藥物 不恰當地使用心肌抑制藥物，如β受體阻滯劑。
(6)其他 如洋地黃類藥物用量不足或過量，高熱，嚴重貧血等。
3.發病機理 循環功能的即刻、短暫調節有賴于神經激素系統的血流動力效應，而長期調節則是依靠心肌機械負荷誘發與神經激素系統介導的心室重塑。
二、臨床表現
心功能不全分級采用NYHA心功能分級 。
Ⅰ級：日常活動無心力衰竭癥狀。
Ⅱ級：日常活動出現心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)。
Ⅲ級：低于日常活動出現心力衰竭癥狀。
Ⅳ級：在休息時出現心力衰竭癥狀。
(一)左心衰竭
以肺淤血 及心排血量降低 和器官低灌注 臨床表現為主。
1.癥狀
(1)呼吸困難 ①勞力性呼吸困難 是左心衰竭最早 出現的癥狀。
②端坐呼吸 。
③夜間陣發性呼吸困難 ，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態，又稱為“心源性哮喘 ”。
(2)咳嗽、咳痰、咯血。
(3)其他 如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等癥狀。
2.體征
(1)肺部 濕性啰音多見于兩肺底部。
(2)心臟體征 除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟擴大、心率加快、肺動脈瓣區第二心音亢進、心尖區可聞及舒張期奔馬律和(或)收縮期雜音，可出現交替脈等 。
(二)右心衰竭
以體循環靜脈淤血 的表現為主。
1.癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肝區脹痛、少尿等。
2.體征 除原有心臟病體征外，右心衰時若有心室顯著擴大形成功能性三尖瓣關閉不全 ，可有收縮期雜音 ;體循環靜脈淤血體征 ：如頸靜脈怒張 和(或)肝-頸靜脈反流征陽性 ，下垂部位凹陷性水腫;胸水和(或)腹水;肝腫大，有壓痛，晚期可有黃疸、腹水等。
(三)全心衰竭
左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體循環淤血的相關癥狀和體征。右心衰繼發于左心衰時，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現可有不同程度的減輕。
三、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
有明確器質性心臟病的診斷，結合癥狀、體征、實驗室及其他檢查可作出診斷。
左心衰：呼吸困難 ;
右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫
(二)鑒別診斷
心源性哮喘與支氣管哮喘：
心源性哮喘 有心臟病史，多見于老年人，發作時強迫端坐位，兩肺濕性啰音 為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰;
支氣管哮喘 多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音 為主，支氣管擴張劑有效。
四、西醫治療
(一)一般治療
1.去除或緩解基本病因。
2.去除誘發因素。
3.改善生活方式，干預心血管損害的危險因素。
4.密切觀察病情演變及定期隨訪。
(二)藥物治療
1.利尿劑
(1)適應證 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者 。
(2)應用方法 通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕0.5～1kg為宜 。
2.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)
(1)適應證 所有左心室收縮功能不全(LVEF<40%)患者均可應用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。
(2)應用方法 ACEI應用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔3～7天劑量倍增1次。
(3)慎用或禁忌證 雙側腎動脈狹窄、血肌酐升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]、高血鉀癥(>5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓<90mmHg)應慎用ACEI。
3.洋地黃制劑
(1)適應證：尤其適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者 。
(2)應用方法 ： 地高辛0.125～0.25mg/d;對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。
(3)禁忌證 竇房阻滯、二度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者均不能應用地高辛。與能抑制竇房結或房室結功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時，盡管患者常可耐受地高辛治療，但須謹慎。肺心病導致心力衰竭常有低氧血癥，應慎用。
(4)不良反應 主要包括心律失常、胃腸道癥狀及神經精神癥狀。
(5)洋地黃中毒的處理 發生洋地黃中毒后應立即停藥。輕者停藥可以消失。快速性心律失常者如血鉀低則可靜脈補鉀，鉀不低者可用苯妥英鈉，禁止電復律;緩慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg，皮下注射。
4.β受體阻滯劑
(1)適應證 心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者病情穩定，LVEF<40%者，除非有禁忌證或不能耐受 。
(2)應用方法 需從極低劑量開始，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。β受體阻滯劑的個體差異很大，治療應個體化。
(3)制劑的選擇 選擇性B1受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性B1兼α1受體阻滯劑卡維地洛。
(4)禁忌證 支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率 <60次/分)、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應用。
中 醫：
一、中醫病因病機
主要病因有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調、飲食不節等。
以心陽虛衰 為本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發，病變臟腑以心 為主，涉及肝、脾、肺、腎 四臟，同時與氣(陽)、血、水 關系密切，為本虛標實之證。
二、中醫辨證論治
1.心肺氣虛證
證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動則加劇，神疲咳喘，面色蒼白 ，舌淡或邊有齒痕，脈沉細或虛數。
治法：補益心肺。
方藥：養心湯合補肺湯加減。
2.氣陰虧虛證
證候：心悸，氣短，疲乏，動則汗出，自汗或盜汗 ，頭暈心煩，口干，面顴暗紅，舌質紅少苔，脈細數無力或結代 。
治法：益氣養陰。
方藥：生脈散加減。
3.心腎陽虛證
證候：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏 ，面顴暗紅，舌質紅少苔，脈細數無力或結代。
治法：溫補心腎。
方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合腎氣丸加減。
4.氣虛血瘀證
證候：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊 ，下肢浮腫，面色灰青;唇青甲紫，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結代。
治法：益氣活血。
方藥：人參養榮湯合桃紅四物湯加減。
5.陽虛水泛證
證候：心悸氣短，或不得平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷 ，煩躁出汗，額面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水 ，舌暗淡或暗紅，舌苔白滑，脈細促或結代。
治法：溫陽利水。
方藥：真武湯加減。
6.痰飲阻肺證
證候：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃黏稠 ，胸脘痞悶，頭暈目眩，尿少浮腫，或伴痰鳴 ，或發熱口渴，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數。
治法：瀉肺化痰。
方藥：葶藶大棗瀉肺湯加減。
細目二：心律失常
西 醫：
一診斷
各種快速性心律失常的診斷主要依據臨床表現結合心電圖診斷。
1.室上性心動過速 ：
①心率快而規則;
②P波出現在QRS波群之后則為房室交界性心動過速;當心率過快時，P波往往與前面的T波重疊，無法辨認，故統稱為室上性心動過速;
③QRS波群形態通常為室上型;
④S-T段與T波可無變化，但在發作中S-T段與T波可以倒置。
2.室性過早搏動：
①QRS波群提早出現，畸形、寬大或有切跡，波群時間達0.12秒;
②T波亦異常寬大，其方向與QRS主波方向相反;
③代償間歇完全。
3.心房顫動：
①P波消失，代之一系列大小不等、形態不同、間隔不等的房顫波(簡稱為f波)。頻率為350～600次/分。以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2導聯中較顯著;
②QRS波、T波形態與室上性相同，但伴有室內差異傳導時，QRS波可增寬畸形;
③大多數病例，房顫心室率快而不規則，多在每分鐘160～180次之間，經洋地黃、β受體阻滯劑治療后的心室率可減慢;
④當心室率極快時，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無法清楚地見到顫動波，此時診斷主要根據心室率完全不規則及QRS與T波形狀的變異。
(二)西醫治療
1.室上性心動過速：西地蘭0.4mg靜脈推注，對伴心功能不全者可作為首選 。
2.室性期前收縮 無器質性心臟病，但室性期前收縮頻發引起明顯心悸癥狀影響工作及生活，可酌情選用美西律、普羅帕酮。心率偏快，血壓偏高者可用β受體阻滯劑，如阿替洛爾或美托洛爾。
3.房顫：心室率 <160次/分且血流動力學比較穩定，可用藥物控制心室率 ，常用藥物有洋地黃 與異搏定。但應排除預激綜合征與病竇綜合征合并的房顫。
細目三：原發性高血壓
西 醫：
一、西醫病因病理
1.血壓調節機制失代償 血壓的急性調節主要通過壓力感受器及交感神經活動來實現，而慢性調節則主要通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統及腎臟對體液容量的調節來完成。
2.遺傳因素
3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)
4.精神神經系統 大腦皮質受外界及內在環境的長期不良刺激，使其興奮與抑制過程平衡失調，這些因素促使高血壓形成，并持續處于高血壓狀態。
5.鈉潴留 高鈉飲食可使某些體內有遺傳性鈉運轉缺陷的患者血壓升高。
6.血管內皮功能受損 血管內皮細胞具有調節血管舒縮、影響血流、調節血管重建的功能。血管內皮細胞生成的活性物質對血管舒縮等有調節作用。
7.胰島素抵抗
8.其他 缺少運動、肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂、低鉀等都與高血壓有關。
二、臨床表現
(一)一般表現
高血壓病起病隱襲，進展緩慢，早期可無癥狀。少數病人在出現心、腦、腎并發癥時才發現血壓升高。
可有頭暈、頭痛、情緒易激動、頸項部板滯、注意力不集中等高血壓的一般癥狀。
早期在精神緊張、情緒激動、勞累時血壓升高，休息后降至正常。隨著病情進展，血壓持續升高。
體征：主動脈瓣區第二心音亢進，主動脈瓣收縮期雜音。長期持續高血壓 可見心尖搏動向左下移位，心界向左下擴大等左心室肥大體征 ，還可聞及第四心音 。
(二)并發癥
血壓持續升高，可有心、腦、腎等靶器官損害。
1.心 血壓持續升高致左心室肥厚、擴大形成高血壓心臟病 ，最終可導致充血性心力衰竭。部分高血壓患者可并發冠狀動脈粥樣硬化 ，并可出現心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。
2.腦 長期高血壓，由于小動脈微動脈瘤形成及腦動脈粥樣硬化，可并發急性腦血管病 。
3.腎 高血壓病有腎動脈硬化 、腎硬化等腎臟病變。
(三)高血壓危重癥
1.惡性高血壓 多見于中青年。發病急驟，血壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg，出現頭痛，視力減退，視網膜出血、滲出和視神經乳頭水腫。腎功能損害明顯，出現蛋白尿、血尿、管型尿，迅速發生腎功能不全。
2.高血壓危象 由于交感神經活動亢進，在高血壓病程中可發生短暫收縮壓急劇升高(可達260mmHg)，也可伴舒張壓升高(120mmHg以上)，同時出現劇烈頭痛、心悸、氣急、煩躁、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等。
3.高血壓腦病 多發生在重癥高血壓患者，見嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙，輕者僅有煩躁、意識模糊，或者一過性失明、失語、偏癱等，嚴重者發生抽搐、昏迷。
三、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
1.必須以非藥物狀態下兩次或兩次以上非同日的血壓測量值(每次不少于3次讀數，取平均值)均符合高血壓的診斷標準 ，并排除繼發性高血壓，則可診斷為高血壓病。
2.目前診斷標準采用2004年中國高血壓聯盟的診斷標準。
血壓水平的定義和分類
類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)
正常血壓 <120 <80
正常高值 120～139 80～89
高血壓 ≥140 ≥90
1級高血壓(“輕度”) 140～159 90～99
2級高血壓(“中度”) 160～179 100～109
3級高血壓(“重度”) ≥180 ≥110
單純收縮期高血壓 ≥140 <90
(二)鑒別診斷
1.腎實質病變
(1)急性腎小球腎炎： 起病急驟，發病前1～3周多有鏈球菌感染史，有發熱、水腫、血尿等表現。尿中有蛋白、紅細胞和管型。血壓為一過性升高。青少年多見 。
(2)慢性腎小球腎炎： 由急性腎小球腎炎轉變而來，或無明顯急性腎炎史，而有反復浮腫、明顯貧血、血漿蛋白低、氮質血癥，蛋白尿出現早而持久，血壓持續升高。
2.腎動脈狹窄： 有類似惡性高血壓的表現，藥物治療無效。一般可見舒張壓中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。大劑量斷層腎盂造影、放射性核素腎圖及B超有助于診斷。腎動脈造影可明確診斷。
四、西醫治療
高血壓病的治療，首先要全面評估病人是否存在危險因素，然后確定高血壓的危險度，再給予治療。心血管疾病危險因素包括：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡>60歲的男性或絕經后的女性、心血管疾病家族史。
低度危險組 血壓1級，不存在上述危險因素 ，這類病人的治療以改善生活方式的非藥物治療為主。半年后無效，再以藥物治療。
中度危險組 高血壓1級伴1～2個危險因素或高血壓2級不伴有或不超過2個危險因素 ，治療除改善生活方式外，給予藥物治療。
高度危險組 高血壓1～2級伴至少3個危險因素者 ，必須藥物治療。
極高危險組 高血壓3級或高血壓1～2級伴有靶器官損害及相關的臨床疾病等 ，必須盡快給予強化治療。
(一)非藥物治療
1級高血壓如無糖尿病、靶器官損害以此為主要治療。其他各級高血壓亦須注意非藥物治療。
非藥物治療：限制鈉鹽、合理膳食、控制體重、限制煙酒、適當運動、減輕工作壓力、保持樂觀心態和充足睡眠 。
(二)藥物治療
1.利尿劑 用于輕、中度高血壓。
2.β受體阻滯劑：常用制劑有①美托洛爾;②阿替洛爾;③阿羅洛爾。
3.鈣離子拮抗劑(CCB)： CCB能降低心肌收縮力。常用藥物有①硝苯地平;②尼群地平;③非洛地平。
4.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：常用藥物有①卡托普利;②依那普利;③貝那普利等。
5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：常用藥物有①氯沙坦;②纈沙坦;③伊貝沙坦。
6.α受體阻滯劑：常用藥物有①哌唑嗪;②特拉唑嗪。
(三)高血壓危重癥的治療
1.迅速降壓 ： 通過靜脈用藥迅速使血壓降至160/100mmHg 以下。可選用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾、硝苯地平和拉貝洛爾。
2.降低顱內壓 ：速尿20～80mg，靜脈注射。20%甘露醇250ml，30分鐘內靜脈滴入，每4～6小時1次。
3.制止抽搐 ： 安定10～20mg緩慢靜脈注射;苯巴比妥0.1～0.2mg肌肉注射;10%水合氯醛10～15ml保留灌腸。
中 醫：
根據相關臨床癥狀亦可歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“中風”等范疇。
一、中醫病因病機
主要病因為情志失調、飲食不節、久病勞傷、先天稟賦不足等。主要病理環節為風、火、痰、瘀、虛 ，與肝、脾、腎 等臟腑關系密切。病機性質為本虛標實，肝腎陰虛為本，肝陽上亢、痰濁內蘊 為標。
二、中醫辨證論治
1.肝陽上亢證
證候：頭暈頭痛 ，口干口苦，面紅目赤，煩躁易怒，大便秘結，小便黃赤，舌質紅，舌苔薄黃，脈弦細有力。
治法;平肝潛陽。
方藥：天麻鉤藤飲加減。
2.痰濕內盛證
證候：頭暈頭痛，頭重如裹 ，困倦乏力，胸悶，腹脹痞滿，少食多寐，嘔吐痰涎，肢體沉重，舌胖苔膩，脈濡滑。
治法：祛痰降濁。
方藥：半夏白術天麻湯加減。
3.瘀血內停證
證候：頭痛經久不愈，固定不移，頭暈陣作，偏身麻木 ，胸悶，時有心前區痛，口唇發紺，脈弦細澀，舌紫。
治法：活血化瘀。
方藥：血府逐瘀湯加減。
4.肝腎陰虛證
證候：頭暈耳鳴 ，目澀 ，咽干，五心煩熱，盜汗，不寐多夢，腰膝酸軟，大便干澀，小便熱赤，脈細數或細弦，舌質紅少苔。
治法：滋補肝腎，平潛肝陽。
方藥：杞菊地黃丸加減。
5.腎陽虛衰證
證候：頭暈眼花，頭痛耳鳴，形寒肢冷 ，心悸氣短，腰膝酸軟，遺精陽痿，夜尿頻多，大便溏薄，脈沉弱，舌淡胖。
治法：溫補腎陽。
方藥：濟生腎氣丸加減。
細目四：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
一、概念
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞或(和)冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病 。
二、分型
1979年WH0將冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死五型 ，目前仍沿用。
近年來提出的急性冠脈綜合征(ACS) 包括了：不穩定型心絞痛(UA)、非S-T段抬高性心肌梗死及S-T段抬高性心肌梗死。
細目五：心絞痛
西 醫：
一、西醫病因和發病機制
任何原因引起冠狀動脈供血與心肌需血之間發生矛盾 ，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發生心絞痛。
二、臨床表現
1.癥狀
(1)誘因： 體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發。
(2)部位：主要在胸骨上段或中段 之后，常放射至左肩、左臂內側及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部 。
(3)性質：是陣發性、突然發生的胸痛，常為壓榨性、悶脹性或窒息性 ，也可有燒灼感 。
(4)持續時間：疼痛出現后常逐漸加重，然后在3～5分鐘 內逐漸消失，很少超過15分鐘。
(5)緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內緩解。
2.體征 平時一般無異常體征。心絞痛發作時常見心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗 ，有時出現第四或第三心音奔馬律。可有暫時性心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂或交替脈。
三、實驗室及其他檢查
1.心電圖 是發現心肌缺血、診斷心絞痛最常用 的檢查方法。
(1)心絞痛發作時心電圖 出現典型的缺血性改變，即以R波為主的導聯中，出現S-T段壓低0.1mV(1mm)以上，有時出現T波倒置，發作緩解后恢復。
(2)靜息心電圖 約半數心絞痛患者在正常范圍內，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，極少數可有陳舊性心肌梗死的改變。
(3)心電圖運動負荷試驗 通常使用分級踏板或蹬車運動。心電圖改變主要以S-T段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點后60～80ms)持續2分鐘作為陽性標準。
(4)心電圖連續監測。
2.放射性核素檢查
3.冠狀動脈造影 對冠心病具有確診價值 。
4.超聲檢查 超聲心動圖可探測到缺血區心室壁的運動異常，冠狀動脈內超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。
四、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
1.診斷要點 根據典型的發作特點和體征，結合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。
2.分型
(1)穩定型心絞痛 即穩定型勞力性心絞痛。
(2)不穩定型心絞痛 主要包含以下亞型：
①初發勞力性心絞痛：病程2個月內新發生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過)。
②惡化勞力性心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加，持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內。
③靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相對較長，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內。
④梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發病24小時后至1個月內發生的心絞痛。
⑤變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示S-T段暫時性抬高。
(二)鑒別診斷
急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質更劇烈，持續時間可達數小時，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導聯S-T段抬高，并有病理性Q波。實驗室檢查示血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T等增高。
五、西醫治療
(一)一般治療
急性發作時應立即休息，緩解后一般不需臥床休息，可進行適度活動，以不出現心絞痛癥狀為度。對不穩定型心絞痛以及疑為心肌梗死前兆的患者，應予以休息一段時間，并嚴密監測觀察。
(二)預防并發癥的治療
主要是治療動脈粥樣硬化 ，以預防心肌梗死、心律失常、猝死等并發癥。
1.降血脂
2.抗血小板藥 小劑量的阿司匹林可以明顯減少血管事件的發生率，無禁忌時應常規使用，50～1OOmg，每日1次。
(三)改善癥狀的治療
1.發作時的治療 若休息不能緩解者，可選用速效的硝酸酯制劑。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸異山梨酯。
2.緩解期的治療 使用作用較持久的抗心絞痛藥物以防止心絞痛發作，可單獨選用、交替應用或聯合使用以下三類藥物。
(1)硝酸酯制劑 硝酸異山梨酯，另外還有長效硝酸甘油制劑或硝酸甘油貼劑。
(2)β受體阻滯劑 常用普萘洛爾、阿替洛爾、比索洛爾，或選用兼有.α受體阻滯作用的卡維地洛。
(3)鈣通道阻滯劑 常用維拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。
治療變異型心絞痛首選鈣通道阻滯劑 。
(四)不穩定型心絞痛的處理.
不穩定型心絞痛病情發展難以預料，患者就診時應進行危險度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中危或高危組的患者應住院治療。
1.一般處理 急性期應臥床休息1～3天，吸氧，持續心電監測。煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5～1Omg，皮下注射。如有必要應重復檢測心肌壞死標志物。
2.抗血小板和抗凝藥積極抗栓治療 是本病重要的治療措施，目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發展。
3.緩解癥狀 選擇硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療。對于嚴重的不穩定型心絞痛患者，常需三聯用藥以控制心絞痛發作。
4.介入和外科手術治 對于高危組患者選擇使用。
六、預防
預防可歸納為A、B、C、D、E五個方面：
A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集(或氯吡格雷，噻氯匹定)
anti-anginals抗心絞痛，硝酸類制劑
B.beta-blocker β受體阻滯劑，預防心律失常，減輕心臟負荷等
blood pressure control控制好血壓
C.cholesterol lowing控制血脂水平
cigarettes quiting戒煙
D.diet control控制飲食
diabetes treatment治療糖尿病、
E.education普及有關冠心病的教育，包括患者及家屬
exercise鼓勵有計劃的、適當的運動鍛煉
中 醫：
本病與中醫學“胸痹”、“心痛”相類似，可歸屬于“猝心痛”、“厥心痛”等范疇。
一、中醫病因病機
本病的發生與寒邪內侵、飲食不節、情志失調、年老體衰等因素有關，多種因素交互為患，引起心脈失養、心脈不暢 而發為本病。
本病主要病機為心脈痹阻 。病位在心， 涉及肝、脾、腎 等臟。病性總屬本虛標實，虛為氣虛、陰虛、陽虛 而心脈失養，以心氣虛為常見;實為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀 痹阻心脈，而以血瘀 為多見。
若病情進一步發展，瘀血閉阻心脈，則心胸猝然大痛，痛不可自止，而發為真心痛;如心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可發為心動悸，脈結代;若心腎陽虛，水邪泛濫，可出現喘咳、水腫。
二、中醫辨證論治
1.心血瘀阻證
證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重 ，伴有胸悶，日久不愈，或因暴怒而致心胸劇痛，舌質紫暗，或有瘀斑，舌下絡脈青紫迂曲，脈弦澀或結代。
治法：活血化瘀，通脈止痛。
方藥：血府逐瘀湯加減。
2.痰濁內阻證
證侯：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖 ，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑。
治法：通陽泄濁，豁痰開痹。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。
3.陰寒凝滯證
證候：猝然胸痛如絞 ，天冷易發，感寒痛甚 ，形寒，甚則四肢不溫，冷汗自出，心痛徹背，背痛徹心 ，心悸短氣，舌質淡紅，苔白，脈沉細或沉緊。
治法：辛溫通陽，開痹散寒。
方藥：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。
4.氣虛血瘀證
證候：胸痛隱隱，時輕時重 ，遇勞則發，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌質淡暗，胖有齒痕，苔薄白，脈緩弱無力或結代。
治法：益氣活血，通脈止痛。
方藥：補陽還五湯加減。
5.氣陰兩虛證
證候：胸悶隱痛，時作時止 ，心悸氣短，倦怠懶言 ，頭暈目眩，心煩多夢，或手足心熱，舌紅少津，脈細弱無力或結代。
治法：益氣養陰，活血通絡。
方藥：生脈散合炙甘草湯。
6.心腎陰虛證
證候：胸悶痛或灼痛 ，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細數。
治法：滋陰益腎，養心安神。
方藥：左歸丸加減。
7.心腎陽虛證
證候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背 ，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢浮腫，腰酸無力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。
治法：益氣壯陽，溫絡止痛。
方藥：參附湯合右歸丸加減。
細目六：心肌梗死
西 醫：
一、西醫病因和發病機制
絕大多數心肌梗死的病因是冠狀動脈粥樣硬化 。
二、臨床表現
1.誘因 ：寒冷、飽餐、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便以及休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常等為常見誘因。
2.癥狀
(1)疼痛是最常見的起始癥狀 。典型的疼痛部位和性質與心絞痛相似，但疼痛更劇烈。
(2)心律失常 見于75%～95%的患者，以發病24小時內最多見，可伴心悸、乏力、頭暈、暈厥等癥狀。
(3)低血壓和休克 見于20%～30%的患者。
(4)心力衰竭 主要是急性左心衰竭 。
(5)胃腸道癥狀 常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者 。重癥者可發生呃逆。
(6)全身癥狀 有發熱和心動過速等。
3.體征 梗死范圍不大、無并發癥者可無異常體征。部分患者可出現心臟濁音界輕度、中度增大，心尖區第一心音減弱，第四心音奔馬律，心包摩擦音，心尖區粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，以及各種心律失常。
4.并發癥
(1)乳頭肌功能不全 總發生率可高達50%。
(2)心室壁瘤 主要見于左心室，發生率5%～20%。
(3)心肌梗死后綜合征 發生率約10%。
(4)栓塞 發生率1%～6%，見于起病后1～2周。
(5)心臟破裂 少見。
三、實驗室和其他檢查
1.心電圖 心肌梗死典型的心電圖有特征性改變，呈動態演變過程，并有定位意義，有助于估計病情演變和預后。
S-T段抬高性心肌梗死 的心電圖表現特點為：
①寬而深的Q波(病理性Q波)，一般指Q波時間大于0.04秒，深度大于同導聯R波的1/4，在面向心肌壞死區的導聯上出現;
②S-T段呈弓背向上型抬高，在面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上出現;
③T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現。
2.放射性核素檢查 有助于急性期的定位診斷及慢性期陳舊性心肌梗死的診斷。
3.超聲心動圖 有助于了解心室壁的運動和左心室功能，協助診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調等。
4.血清心肌壞死標志物 常檢測的標志物有肌紅蛋白、肌鈣蛋白 、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。
四、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
至少具備下列3條標準中的2條：
①缺血性胸痛的臨床病史;
②心電圖的動態演變;
③血清心肌壞死標志物濃度的動態改變。
(二)鑒別診斷
1.心絞痛 見心絞痛。
2.急性心包炎 可有較劇烈而持久的心前區疼痛，但疼痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽時加重 ，早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出現滲液時均消失，心電圖廣泛導聯均有S-T段弓背向下型抬高，T波倒置，無病理性Q波出現。
3.急性肺動脈栓塞 可出現胸痛、咯血、呼吸困難和休克。核素肺灌注掃描、肺動脈造影可資鑒別。
五、西醫治療
(一)一般治療
1.監測 持續心電、血壓和血氧飽和度監測。
2.臥床休息
3.建立靜脈通道
4.鎮痛 應迅速給予有效鎮痛劑。
5.吸氧
6.硝酸甘油 只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時，然后改用口服硝酸酯制劑。
7.阿司匹林 所有患者只要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg。
8.糾正水、電解質及酸堿平衡失調
9.飲食和通便 患者需禁食至胸痛消失，所有患者均應使用緩瀉劑。
(二)再灌注治療
起病3～6小時內，最多在12小時內，使閉塞的冠狀動脈再通 。
1.溶栓療法 無禁忌證時應立即(接診患者后30分鐘內)行本法治療。
溶栓藥物：有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。
2.介入治療(PCI)有條件選擇使用。
3.緊急CABG：介入治療失敗或溶栓治療無效，有手術指征者，宣爭取6～8小時 內拖行CABG。
(三)藥物治療
1.硝酸酯類： 急性心肌梗死早期，通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時。對伴有再發性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓者更為適宜。
2.抗血小板藥 阿司匹林或噻氯匹定。
3.抗凝藥 肝素、尿激酶和鏈激酶等。
4.β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 在起病的早期，如無禁忌證應盡早使用。
5.ACEI類和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 有助于改善恢復期心室的重塑，降低心力衰竭的發生率，從而降低死亡率。
6.極化液療法
(四)消除心律失常
消除心律失常。
(五)治療心力衰竭
主要是治療急性左心衰竭。
(六)控制休克
包括升壓、補充血容量及其他措施如糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑等。
(七)并發癥的處理
中 醫：
本病與中醫學的“真心痛”相類似，可歸屬于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘證”、“脫證”等范疇。
一、中醫病因病機
本病與年老體衰、情志內傷、飲食不節、寒邪內侵等因素有關。
基本病機為心脈閉阻不通，心失所養 。病位在心，而與肝、脾、腎 相關。病性為本虛標實 ，本虛是氣虛、陽虛、陰虛，以心氣虛為主;標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，以血瘀為主。
二、中醫辨證論治
1.氣滯血瘀證
證候：胸中痛甚 ，胸悶氣促，脘腹脹滿， 煩躁易怒，心悸不寧，唇甲青暗，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉弦澀或結代。
治法：活血化瘀，通絡止痛。
方藥：血府逐瘀湯加減。
2.寒凝心脈證
證候：胸痛徹背，心痛如絞 ，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質紫暗 ，苔薄白，脈沉細或沉緊。
治法：散寒宣痹，芳香溫通。
方藥：當歸四逆湯合蘇合香丸加減。
3.痰瘀互結證
證候：胸痛劇烈，如割如刺 ，胸悶如窒，氣短痰多 ，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。
治法：豁痰活血，理氣止痛。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。
4.氣虛血瘀證
證候：胸悶心痛，動則加重 ，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌體胖大，有齒痕，舌質暗淡，苔薄白，脈細弱無力或結代。
治法：益氣活血，祛瘀止痛。
方藥：補陽還五湯加減。
5.氣陰兩虛證
證候：胸悶心痛 ，心悸不寧，心煩少寐，氣短乏力，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔少或剝脫，脈細數或結代。
治法：益氣滋陰，通脈止痛。
方藥：生脈散合左歸飲加減。
6.陽虛水泛證
證候：胸痛胸悶 ，喘促心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮腫，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脈沉細。
治法：溫陽利水，通脈止痛。
方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。
7.心陽欲脫證
證候：胸悶憋氣，心痛頻發 ，四肢厥逆，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發紺，手足清至節，虛煩不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌質青紫，脈微欲絕。
治法：回陽救逆，益氣固脫。
方藥：參附龍牡湯加減
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