2017臨床執業醫師考試內科學《心肌疾病》考點
導語：心肌疾病是指除心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、肺源性心臟病、先天性心血管病和甲狀腺功能亢進性心臟病等以外的以心肌病變為主要表現的一組疾病。
【考綱要求】
1.概念、定義和分類。
2.擴張型心肌病的臨床表現、X線和超聲心動圖檢查、診斷和鑒別診斷、治療措施。
3.肥厚型肌病的臨床表現、X線、電圖和超聲動圖檢查、診斷和鑒別診斷、治療措施。
4.心肌炎的病因及病理、病毒性心肌炎的臨床表現和診斷。
【考點縱覽】
1.注意心肌病的定義和分類，心肌病中以擴張型多見，其次為肥厚型。
2.擴張型心肌病臨床表現包括心臟擴大、心力衰竭、心律失常和栓塞;X線心影明顯增大，心胸比大于50%，肺淤血;超聲心動表現為“一大、二薄、三弱、四小”，具備上述條件即可診斷;鑒別診斷當淤感染性心內膜炎、缺血性心肌病及某些心臟瓣膜病相鑒別;本病無特殊治療，只是對癥和對并發癥的治療，接受心臟移植的病人在增多。
3.肥厚型心肌病主要表現為頭暈、胸痛和心臟收縮期雜音，肥厚型心肌病心臟雜音隨某些藥物應用而發生變化，如使用β受體阻滯劑或取下蹲位雜音減輕，相反，如含服硝酸甘油或體力運動，雜音增強;超聲心動圖檢查為診斷提供可靠依據，對臨床或心電圖表現類似冠心病者，如患者較年輕，診斷冠心病依據部充分又不能用其他心臟病來解釋，則應想到本病的可能，結合輔助檢查及陽性家族史更有助于診斷，當與高心病、冠心病、先心病及主動脈瓣狹窄等相鑒別;選擇β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。
4.心肌炎中最常見的是病毒性心肌炎，其組織學特征為心肌細胞的融解，間質水腫，炎細胞浸潤等;約半數患者于發病前13周有病毒感染前驅癥狀，即“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化系統癥狀，然后出現心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至Adams Stoke，綜合征，體征有與發熱不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音及心力衰竭體征，重癥可出現心原性休克。總之，根據病史、臨床表現和實驗室檢查綜合判斷作出診斷。
【歷年考題點津】
1.下列不屬于急性病毒性心肌炎常見臨床表現的是
A.先有發熱，然后出現心悸、胸悶
B.惡心、嘔吐等消化道癥狀
C.可合并各種心律失常
D.常出現器質性心臟雜音
E.心動過速與發熱程度平行
答案：D
2.對肥厚型梗阻性心肌病的診斷最有意義的是
A.心電圖出現深而不寬的病理性Q波
B.胸骨左緣第三、四肋間有響亮的收縮期雜音
C.用力后心前區悶痛及暈厥史
D.超聲心動圖發現舒張期室間隔與左室后壁厚度之比>1:3
E.可聞第三心音及第四心音
答案：D
3.可使肥厚型梗阻性心肌病的心臟雜音減弱的藥物是
A.硝酸甘油
B.地高辛
C.異丙腎上腺素
D.亞硝酸異戊酯
E.普萘洛爾
答案：E
4.擴張型心肌病左、右心室同時衰竭時，與臨床癥狀和體征最有關的因素是
A.靜脈回流增加
B.肺淤血
C.心排量減少
D.心律失常
E.心肌缺血
答案：D
5.擴張型心肌病患者的最主要的臨床表現是
A.呼吸道感染
B.室性心律失常
C.心力衰竭
D.暈厥
E.房室傳導阻滯
答案：C
6.女，16歲，活動后心慌、氣短、胸痛兩周，兩周前曾患“感冒”，持續發熱一周。查體：面色蒼白，心界向左下擴大，心率120次/分，頻發早搏。第一心音減弱。心尖區聞及奔馬律及3/6級全收縮期雜音。心肌酶譜檢查CK-MB 80IU/L。最有可能的診斷是
A.急性病毒性心肌炎
B.風濕性二尖瓣關閉不全
C.擴張型心肌病
D.急性風濕熱
E.急性心肌梗死
答案：A
試題點評：有“感冒”病史，心界擴大，心率快，有早搏，S1減弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎診斷。
7.男性，32歲，勞累后心悸、氣促、下肢水腫6個月。查體：心界向兩側擴大，心尖區聞及2/6級收縮期雜音，兩肺底有小水泡音，超聲心動圖示左室腔增大，心電圖提示完全性左束支阻滯。該患者應診斷為
A.心包炎
B.擴張型心肌病
C.急性病毒性心肌炎
D.二尖瓣狹窄
E.肺心病
答案：B
試題點評：擴張性心肌病的診斷缺乏特異性診斷指標，但具備心臟擴大，心力衰竭，心律失常等臨床表現，超聲心動圖出現“一大、二薄、三弱、四小”(心腔大，室間隔和室壁薄，室壁搏動弱，二尖瓣口開放幅度小)即可考慮本病。
8.男，46歲，因心悸、胸痛、勞力性呼吸困難數日就診。心電圖示左室肥大，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF導聯有病理性Q波。心導管檢查示左室腔與流出道間壓差>20mmHg，Brockenbrough現象陽性。診斷是
A.擴張型心肌病
B.肥厚型心肌病
C.限制型心肌病
D.未定型心肌病
E.特異性心肌病
答案:B
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