2017年婦產科主治醫師考點：妊娠高血壓綜合征
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妊娠高血壓綜合征
【 病史采集 】
詳細詢問患者有無下列情況，并了解其病情發展及嚴重程度;
1.妊娠20周后出現高血壓、水腫、蛋白尿;
2.頭痛、胸悶、眼花、視力障礙、惡心、嘔吐、右上腹痛、抽搐等;
3.詳細詢問妊娠前有無高血壓、腎炎、糖尿病、癲癇、癔癥等。
4.發病有關因素：精神過度緊張或受刺激使中樞神經系統功能紊亂時;寒冷季節或氣溫度化過大，特別是氣壓高時;年輕初產婦或高齡初產婦;營養不良，低蛋白血癥者;子宮張力過高，如羊水過多、雙胎、巨大胎兒及葡萄胎等;體型矮胖而體重指數[體重CKg/身高(Cm)2×100 ]>0.24者;家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者。
【 體格檢查 】
1.全身檢查：尤其是注意基礎血壓測定及有無隱性水腫(體重每周超過0.5Kg);
2.產科檢查：宮高、腹圍、骨盆測定、宮縮、胎方位、胎心音，必要時行肛查及陰查了解宮頸、宮口、胎先露及胎膜和內骨盆情況。
【 實驗室檢查 】
1.血常規、出凝血時間、血型;
2.中段尿常規、尿比重、24小時尿蛋白定量;
3.電解質;
4.腎功能;
5.肝功能;
6.血液流變學(重度妊高征者);
7.有關凝血功能測定(重度妊高征者);
8.血氣分析(重度妊高征者);
9.心電圖，必要時行超聲心電圖檢查;
10.眼底檢查;
11.胸部X線檢查(必要時);
12.頭顱CT(必要時);
13.產科B超，彩色超聲;
14.胎心監護;
15.胎兒生物物理評分(必要時);
16.胎兒胎盤功能測定(有條件時)，血、尿中雌三醇測定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盤生乳素測定;
17.胎兒成熟度檢查(有條件時)，羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，羊水泡沫試驗，羊水膽紅素測定，羊水肌酐測定，羊水PG測定。
【 診斷和鑒別診斷 】
根據病史和典型臨床表現，診斷并不困難。但對病情估計及對某些具有相似臨床表現的疾病鑒別，卻較困難。因此必須從病史、好發因素、體檢及輔助檢查等全面分析，方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重、分類以及有無并發癥等，以便制定正確的處理方案。
1.病史：詳細詢問患者懷孕前及妊娠20周前有無高血壓、蛋白尿和(或)水腫及抽搐等征象;既往病史中有無原發性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等;有無家族史。此次妊娠經過出現異常現象的時間。
2.主要臨床表現
(1)高血壓：血壓達到18.7/12kPa.則可作出診斷。盡可能了解其基礎血壓，并與測得的血壓相比較。若測得血壓為16/10.7kPa，未達高血壓診斷標準，但其基礎血壓若為12/8kPa，其增高已超過4/2kPa，則應視為達到診斷標準;
(2)蛋白尿：應取中段尿進行檢查，凡24小時蛋白尿定量≥0.5g為異常;
(3)水腫：水腫的輕重并不一定反映病情的嚴重程度，水腫并不明顯者,有可能迅速發展為子癇。此外水腫不明顯，但體重于1周內增加≥500g應予重視;
(4)自覺癥狀：一經診斷為妊高征，應隨時注意有無頭痛、眼花、胸悶、惡心、及嘔吐等癥狀。這些自覺癥狀的出現表示病情的發展(即進入先兆子癇階段)，應及時作相應檢查與處理。
【 鑒別診斷 】
診斷妊高征應與妊娠合并原發性高血壓或慢性腎炎相鑒別;子癇應與癲癇、腦溢血、癔病、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷、頭顱外傷、藥物中毒等鑒別。
【 治療原則 】
1.治療要求：
(1)要有系統有計劃進行觀察、治療及護理，最好由一個專業組或高危治療專人負責。病人入院后要求在最短時間內通過各項檢查及監測結果，盡快了解母親、胎兒情況及其病情的嚴重程度，作好治療計劃。
(2)病人入院后，要求不應再有子癇發生，對胎兒存活者應積極預防圍產兒死亡;
(3)要求選擇對母兒危害最少的藥物。
2.治療原則：
(1)解痙為主，輔以鎮靜，必要時降壓;
(2)有血液濃縮時，給予擴容，必要時利尿;
(3)及時終止妊娠。
3.治療方法：
(1)一般治療：注意休息，左側臥位，吸氧，足夠蛋白質，維生素，礦物質，食鹽不必要嚴格限制;
(2)藥物治療：
1)解痙，首選硫酸鎂，總量20~25g/24小時，一般不超過25g，24小時內平均分配，其中負荷量為2.5g至4g，不超過5g加入10%葡萄糖20ml，靜脈推注(時間不少于5分鐘)，余量加入10%葡萄糖滴注，滴速為1.5g/1小時,必要時夜間給2.5g深部肌注;
2)擴容應嚴格掌握指征,根據不同情況選用低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、全血、平衡液及碳酸氫鈉等;
3)降壓，可選用肼苯噠嗪、血壓噠靜、心痛定、酚妥拉明、甲基多巴，甲硫丙脯酸可降低胎盤灌注量應慎用，硝普鈉其代謝產物(氰化物)對胎嬰兒具有毒性作用，因此，不宜于妊娠期應用，可用于分娩期及產后。
4)必要時用利尿劑，可選用速尿、甘露醇。
5)鎮靜，可選用安定、苯巴比妥、苯巴比妥鈉、杜啡合劑、嗎啡(必要時)，冬眠靈(慎用)。
6)適時終止妊娠，原則是輕度及中度患者可能待至足月，但要積極治療，重度患者不能等待，如胎兒成熟，母嬰均考慮，胎兒不成熟多考慮母親。
7)分娩方式：陰道助產縮短第二產程，若短時間內不能分娩者，行剖宮產術。
【 療效及出院標準 】
經住院治療后病情穩定，產后傷口愈合良好者可出院。
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