珠海市城鄉居民醫療保險政策問答

珠海市城鄉居民醫療保險政策問答

　　第一部分 參保及繳費

　　一、城鄉居民醫療保險是什么?

　　答：包含未成年人醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

　　二、我市未成年人醫療保險保障對象有哪些?

　　答：1.本市戶籍不在校、未入園的未成年人，新生兒。

　　2.本市大學、高中、初中、小學、特殊教育學校及各類幼兒園在冊的學生及兒童。

　　三、我市城鄉居民基本醫療保險保障對象有哪些?

　　答：1.城鎮職工基本醫療保險、未成年人醫療保險、公費和勞保醫療覆蓋范圍以外的本市戶籍居民，具體包括18周歲及以上的下列人員：(1)本市城鎮非從業人員;(2)本市農民和被征地農民  ;

　　2.市外戶籍人員流動至我市就業，在我市參加職工基本醫療保險累計滿1年或以上的，可在與我市用人單位解除、終止勞動關系或在我市按月領取失業保險金結束后3個月內按規定參加我市城鄉居民基本醫療保險。

　　四、如何參加我市未成年人醫療保險?

　　答：(一)辦理部門：市社保中心社會保險關系科、各辦事處、辦事窗口，鎮(街道)人力資源社會保障事務所。屬市外戶籍的，必須到市社保中心社會保險關系科、各辦事處、辦事窗口辦理。

　　(二)需提交資料：

　　1.《珠海市未成年人醫療保險申報表》，屬非本市戶口或參保人年齡超過18周歲的，《申報表》須加蓋學校(幼兒園、托兒所)公章。

　　2.參保人的戶口簿或身份證原件。(以母親名義參保的新生兒提供新生兒父母的身份證原件)

　　3.提供參保人或其法定監護人在市內農行、工行、交行、建行、農商銀行屬下網點開設的個人儲蓄結算存折或銀行借記卡的原件。

　　4.屬“低保”家庭參保人須提供民政部門的《最低生活保障金領取證》原件及復印件;屬“重度殘疾”的提供本市殘疾人聯合會的《殘疾人證》原件及復印件;屬低收入家庭的參保人須提供民政部門的相關證明。

　　注：屬享受低保待遇人員、重度殘疾以及低收入家庭的未成年人，政府全額資助其按130元/年標準參保，個人不繳費。

　　五、如何參加我市城鄉居民基本醫療保險?

　　答：(一)參保辦理部門：

　　1.本市戶籍居民參保：居(村)委會;

　　2.市外戶籍人員參保：市社保中心社會保險關系科、各辦事處、辦事窗口。

　　(二) 需提交資料：

　　1.填寫《珠海市城鄉居民基本醫療保險申報表》。

　　2.本市戶籍人員提供：參保人戶口簿和身份證原件;市外戶籍人員提供：參保人身份證原件和我市公安機關出具的居住證明原件。代辦的需提供申報人身份證原件。

　　3.本市戶籍參保人屬下列情況之一，須同時提供：

　　(1)低保待遇居民須提供市民政部門出具的低保家庭證明;

　　(2)重度殘疾居民須提供市殘疾人聯合會出具的《殘疾人證》;

　　(3)五保戶提供《五保供養證》;

　　(4)低收入家庭重病患者和低收入家庭60歲以上老年人提供民政部門出具的相關證明;

　　注：本市戶籍屬  享受低保待遇人員、五保戶、低收入重病患者、重度殘疾人員、低收入家庭60歲以上的老年人等困難群體，政府全額資助其按360元/年標準參保，個人不繳費。

　　4.本市戶籍人員提供家庭成員中任何一人(市外戶籍人員提供參保人本人)在市內農行、交行、工行、農商銀行等任一網點開設的個人結算存折(或借記卡)原件、復印件;

　　5.本市戶籍人員參保以家庭為單位。

　　六、什么是城鄉居民醫療保險的繳費年度?

　　答：繳費年度為每年的7月1日至次年的6月30日。

　　七、我市城鄉居民醫療保險2015年籌資標準是多少?

　　答：我市城鄉居民醫療保險2015年籌資標準詳見下表:

　　八、參保人繳費后什么時候可以享受待遇?

　　答：參保人從繳費次月1日起可以享受醫療保險待遇(大學生除外)。我市大學生在每年的7月1日至12月31日期間參保繳費的，其待遇享受時間自當年的7月1日起至次年的6月30日止;在每年的1月1日至6月30日期間參保繳費的，其待遇享受時間按未成年人醫療保險相關規定執行。

　　九、我市城鄉居民醫療保險有哪些待遇?

　　答：(一)普通門診統籌待遇;

　　(二)門診特定病種待遇;

　　(三)住院醫療待遇;

　　(四)補充醫療保險待遇。

　　十、我市普通門診統籌的保障范圍是什么?

　　答：本市社會基本醫療保險門診特定病種以外的門診醫療。

　　十一、參保人在選定的普通門診統籌定點機構所發生的`費用如何支付?

　　答：參保人在選定的門診定點機構就醫所發生的下列門診費用由門診統籌基金支付70%，個人自付30%：

　　(一)普通門診診查費。

　　(二)符合基本醫療保險支付范圍的藥品、醫療服務設施費用。

　　(三)三大常規、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規定的社區衛生服務中心應提供的診療項目費用。

　　十二、參保人轉診或急診所發生普通門診的費用如何支付?

　　答：參保人經同意轉診或在市內其它門診統籌定點醫療機構急診的，所發生的普通門診診查費及符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍的普通門診醫療費用由門診統籌基金支付30%，個人自付70%。社保年度內轉診及急診待遇支付限額合計為1500元(含自付部分)。此外的費用不予支付。

　　十三、城鄉居民醫療保險參保人認定門診特定病種后，在選定門診特定病種定點服務單位按多少比例結算?

　　答：參保人在相應病種年度支付限額內，門診核準醫療費用按以下比例結算：

　　十四、城鄉居民醫療保險參保人，社保年度內所發生的住院起付標準以上、最高支付限額內的核準醫療費用，醫療保險基金支付比例是多少?

　　答：城鄉居民醫療保險住院核準醫療費用基金支付比例為：

　　十五、城鄉居民醫療保險基金支付參保人的核準醫療費用最高支付限額與本人繳費時間有關系嗎?怎樣確定?

　　答：有。參保人可享受的核準醫療費用最高限額(含自付部分)按本人連續繳費時間確定，繳費時間越長，享受限額越高，詳見下表：

　　注：大學生參保前參加基本醫療保險、公費醫療或新型農村合作醫療，且中斷時間不超過3個月的，其參加基本醫療保險、公費醫療或新型農村合作醫療的時間可視為連續繳費時間。

　　十六、城鄉居民醫療保險參保人可享受我市補充醫療保險保障項目有哪些?補償標準是多少?

　　答：保障項目有：自付部分補償和高額醫療費用補償。

　　自付部分補償：參保人社保年度內發生基本醫療保險范圍內住院核準醫療費用累計自付20000元以上的部分，由補充醫療保險資金支付70%。

　　高額醫療費用補償：參保人社保年度內累計住院核準醫療費用在20萬元以上，40萬元以內(含40萬元)的部分，由補充醫療保險資金支付70%。

　　第三部分 就醫管理

　　十七、參保人可以同時選定多家門診統籌定點機構作為其門診統籌就醫機構嗎?

　　答:不可以。參保人需在市人力資源和社會保障行政部門公布的門診統籌定點機構中，按個人意愿選定一家作為其門診統籌就醫機構，原則上一個社保年度內只能選定一家。

　　十八、參保人社保年度內可以隨意變更選定的門診統籌定點機構嗎?

　　答：不可以。參保人選定門診統籌定點機構后，原則上社保年度內不予變更。因工作調動或住址變動的，可憑有效證明材料(如調令、勞動合同、房產證、戶口本、房屋租賃證明等)到原選定機構辦理變更。

　　十九、參保人下一社保年度需重新選定門診統籌定點機構的，應如何辦理?

　　答：應于下一社保年度開始前3個月內到新的門診統籌定點機構辦理變更手續;未辦理變更手續的，視為繼續選定原機構。

　　二十、城鄉居民醫療保險參保人患有《門診特定病種目錄》疾病的，如何就醫結算?

　　答：結算程序如下：在我市指定的門診病種申報機構申報病種，經核準后，在我市市內醫療保險定點醫院、定點社區衛生服務機構中選定1-2家，作為本人門診特定病種定點服務單位。在該單位發生的核準費用，出示社保卡或身份證后，每社保年度限額內可按一定比例聯網結算。門診特定病種定點服務單位同一社保年度內不得變更。

　　二十一、我市參保人短期外出門診就醫，是否需要辦理備案手續?

　　答：需要。被認定門診特定病種的參保人，短期(1個月以上6個月以內)離開我市，可到市社會保險經辦機構辦理短期外出書面備案手續，期間其在市外發生的門診特定病種費用可按市內就醫規定予以報銷。同時，其在市內發生的醫療費用不予支付。提前回我市的，應書面辦理取消備案手續。短期外出備案手續一年可辦理一次。常住異地就醫人員短期離開常住地，參照執行。

　　二十二、參保人因病情需要轉往市外定點醫院就醫的，需要辦理什么手續?

　　答：需辦理如下手續：應先在本市三級醫院(專科疾病由指定的專科醫院)辦理轉診手續，在市外定點醫院發生的醫療費用可享受市外轉診待遇。市外轉診應轉往省內的定點醫院。

　　參保人辦理了市外轉診手續的，應在核準后60天內就醫，其轉診證明當次有效(其中所患疾病需進行周期治療或需回接診醫院復診的，其轉診證明一年內有效)。

　　特殊危急病例急需轉往市外醫院搶救的，可先行轉院，一周內補辦轉診手續。

　　目前我市的三級醫院有：市人民醫院、中山大學附屬第五醫院、廣東省中醫院珠海醫院、市婦幼保健院、市第二人民醫院、遵義醫學院第五附屬(珠海)醫院。

　　精神病轉診機構有：白云康復醫院、珠海市慢性病防治中心。

　　結核病轉診機構有：珠海市慢性病防治中心。