2016臨床執業醫師實踐技能備考：急性胰腺炎

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　　急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點。下面是百分網小編分享的一些相關資料，供大家參考。

　　【診斷】

　　1.臨床表現腹痛、惡心、嘔吐及腹脹、發熱、低血壓或休克、水電解質酸堿平衡及代謝紊亂。

　　2.體征

　　(1)輕癥急性胰腺炎體征較輕，與主述腹痛不一致。

　　(2)重癥急性胰腺炎上腹或全腹壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音可陽性。并發膿腫時可觸及包塊。Crey-Turner征、Gullen征。

　　3.白細胞計數多有白細胞增多和粒細胞核左移。嚴重病例由于血漿滲出可有血液濃縮，血細胞比容可高達50%。

　　4.淀粉酶測定淀粉酶測定是診斷胰腺炎的重要方法。于起病6～12h血清淀粉酶開始上升，48h開始下降，持續3～5天。血清淀粉酶升高超過正常值3倍可確診。

　　5.血清脂肪酶對早期診斷價值不如淀粉酶，但其特異性優于后者，可持續升高7～10天，對較晚就診者有意義。

　　6.C-反應蛋白(CRP) 有助于評估與檢測嚴重性，在胰腺壞死時CRP明顯升高，

　　7.生化檢查部分重癥患者血糖升高。血鈣可偏低，若低于1. 75mmol/L，則為重癥胰腺炎。血清AST、LDH可增高。

　　8.腹部平片、B超與CT檢查部平片可排除其他急腹癥，如內臟穿孔等。“哨兵袢”和“結腸切割征”為胰腺炎的間接指征。B超與CT可見胰腺普遍增大，輪廓及周圍模糊不清，壞死區呈低回聲或低密度圖像影等。對急性胰腺炎及其局部并發癥，如胰腺膿腫或胰腺假性囊腫有診斷價值。

　　【鑒別診斷】

　　1.消化性潰瘍急性穿孔。

　　2.膽石癥和急性膽囊炎。

　　3.急性腸梗阻。

　　4.急性心肌梗死。

　　【進一步檢查】

　　1.腹部平片可排除其他急腹癥。

　　2.B超與CT。

　　【治療原則】

　　1.輕癥急性胰腺炎治療。

　　(1)禁食、胃腸減壓。

　　(2)抑酸治療。

　　(3)靜脈輸液，補足血容量，維持水電解質和酸堿平衡，注意熱能供應。

　　(4)止痛，可予以哌替啶。

　　(5)抗生素。

　　2.重癥急性胰腺炎的治療除輕癥胰腺炎處理外還應進行以下治療。

　　(1)內科治療監護、維持水、電解質平衡，保持血容量、營養支持、抗菌藥合理應用、減少胰液分泌、抑制胰酶活性。

　　(2)內鏡下Oddi括約肌切開術(EST) 適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。

　　(3)中醫中藥可用柴胡、黃連等。

　　(4)外科治療腹腔灌洗、手術治療。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　主訴：男性，50歲，干部，上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。

　　現病史：患者于6h前在飲酒后突然出現上腹劇痛，左上腹為甚，呈持續性疼痛，陣發性加劇，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。在門診給予“奧美拉唑、胃復安”等藥物治療，上述不適癥狀無好轉。自發病來，未解大小便，體重近來無明顯變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。

　　體檢：T 37.2℃，P 90次/分，R 20次/分;BP 80/50mmHg。發育正常，營養中等，神清，表情淡漠，無皮疹，淺表淋巴結不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，無雜音。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。叩診：肺、肝界存在，移動性濁音陰性，腸鳴5次/分。

　　輔助檢查：血白細胞11.8×109/L，中性0. 80，淋巴0.18，單核0.02，尿淀粉酶高于正常范圍。胸腹透視未見異常。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷急性胰腺炎腺炎。

　　(2)診斷依據

　　①發病急，上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。

　　②血壓80/50mmHg。表情淡漠。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。

　　③化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高。血淀粉酶高于正常范圍上限3倍以上。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①消化性潰瘍急性穿孔。

　　②膽石癥和急性膽囊炎。

　　③急性腸梗阻。

　　④急性心肌梗死。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①血清淀粉酶。

　　②上腹部B超、CT。

　　4.治療原則(3分)

　　①內科治療禁食、胃腸減壓、監護、維持水、電解質平衡，保持血容量、營養支持、抗菌藥合理應用、減少胰液分泌、抑制胰酶活性。

　　②內鏡下Oddi括約肌切開術(EST)適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。

　　③中醫中藥有一定療效。

　　④外科治療腹腔灌洗、手術治療。

　　例題2

　　主訴：男性，45歲，突發劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐1天，加重2h。

　　病史：患者于1天前無明顯誘因突然出現劇烈腹痛，初起時為劍突下陣發性脹痛，后出現全腹部持續性、刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。不敢翻身，也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出現煩躁不安、憋氣，伴體溫升高，遂來急診。3年前查體，發現膽囊結石，未予治療;無消他性潰瘍病史。

　　查體：T 38.9℃，BP110/80mmHg，P 110次/分，R 32次/分。急病面容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜無黃染，頭頸心肺(一)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛、反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第6肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb 96g/L，WBC 18.9×l09/L，AST 21U/L, BUN 9.9mmol/L, TBIL 30pLm01/L,DBIL 12y,mol/L，血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發現異常病灶，膽囊7cmX 3cmX 2cm大小，壁厚0. 4cm，內有多個強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0. 9cm。CT示：胰腺形態失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周大量液性暗區，胰管增粗。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷

　　①急性胰腺炎并急性彌漫性腹膜炎。

　　②膽囊炎、膽石癥。

　　(2)診斷依據

　　①急性上腹痛并發展為全腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發熱。

　　②全腹肌緊張，有腹部壓痛、反跳痛，有可疑腹水征。

　　③WBC升高，血鈣下降。

　　④超聲檢查示膽結石、膽囊炎，CT檢查示有胰腺炎酌影像特征。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①消化道穿孔。