臨床執業醫師實踐技能考試備考：高血壓病

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臨床執業醫師實踐技能考試備考：高血壓病

　　高血壓(hypertension)是指以體循環動脈血壓(收縮壓和/或舒張壓)增高為主要特征(收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱)，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質性損害的臨床綜合征。

臨床執業醫師實踐技能考試備考：高血壓病

　　【診斷】

　　1.診斷標準三次不同時間測得收縮壓≥ 140mmHg或(和)舒張壓≥90mmHg，且排除繼發性高血壓。

　　2.高血壓分類(表3)

　　3.影響高血壓預后的因素

　　表3血壓水平的定義和分類

類別	收縮壓(mmHg)	舒張壓(mmHg)
正常血壓	<120	<80
正常高值	120～139	80～90
高血壓	≥140	≥90
1級高血壓（輕度）	140～159	90～99
2級高血壓（中度）	160～179	100—109
3級高血壓（重度）	≥180	≥110
單純收縮期高血壓	≥140	<90

　　(1)心血管疾病的危險因素

　　①用于危險分層的危險因素血壓的水平，男性>55歲，女性>65歲，吸煙，總膽固醇>5. 72mmol/L，糖尿病，早發心血管病家族史(發病年齡男性<55歲，女性<65歲)。

　　②加重預后的其他危險因素 HDL-C低，LDL-C高，糖尿病伴微量蛋白尿，葡萄糖耐量減低，肥胖，血漿纖維蛋白原增高，以靜息為主的生活方式。

　　(2)靶器官損害左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線)，微量白蛋白尿和或血肌酐濃度輕度升高(106—177μmol/L)，超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊(頸動脈、髂動脈、股動脈或主動脈)，視網膜普遍或灶性狹窄。

　　(3)并存的臨床情況腦血管疾病(腦出血、缺血性卒中)，心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、冠脈血運重建、心力衰竭)，腎臟疾病(糖尿病腎病、腎功能衰竭)，血管疾病(動脈瘤、癥狀牲動脈疾病)，視網膜病變(出血或滲出、視盤水腫)。

　　4.預后危險分層見表4。

　　表4 高血壓預后危險分層

其他危險因素和疾病史	高血壓1級	高血壓2級	高血壓3級
無其他危險因素	低危	中危	高危
1或2個危險因素	中危	中危	極高危
3個以上危險因素或靶器官損害或糖尿病	高危	高危	極高危
并存臨床情況	極高危	極高危	極高危

　　注：危險分層(10年中發生主要心腦血管事件的危險性)，低危組低于15%，中危組15%～20%、高危組20%～30%、極高危組高于30%。

　　【鑒別診斷】

　　1.大動脈炎性高血壓發病年齡≤40歲;肢體間歇性跛行;肱動脈搏動減弱;雙上肢收縮壓差大于10mmHg;鎖骨下動脈與主動脈連接區血管雜音;動脈造影異常。

　　2.腎實質性高血壓腎小球腎炎有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓、氮質血癥，多見兒童;間質性腎炎有長期口服鎮痛藥病史;多囊腎有明確的家族史;腎盂積水多由于結石、腫瘤、炎癥、結核引起。

　　3.腎血管病性高血壓青年發病小于30歲，老年發病常大于50歲，常沒有高血壓家族史;在上腹部正中、臍兩側2—3cm范圍或肋角處可聞及收縮期雜音;長期穩定的高血壓驟然加重，高血壓發作突然、病程短或發展迅速;腎血管超聲檢查、血管造影可以明確腎血管狹窄情沉。

　　4.原發性醛固酮增多癥簡稱原醛癥，以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征。

　　5.嗜鉻細胞瘤陣發性或持續性高血壓，伴有頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、胸腹疼痛、緊張焦慮等癥狀;用常規降壓藥物，血壓下降不滿意，血、尿兒茶酚胺及其代謝產物升高。腎上腺CT、B超、MRI可以明確病變部位。

　　6.庫欣綜合征患者常有脂肪代謝紊亂，會

　　出現輕度的向心性肥胖。血皮質醇、促腎上腺皮質激素( ACTH)、24h尿游離皮質醇測定、地塞米松抑制試驗、結合腎上腺或蝶鞍CT影像檢查可以診斷。

　　【進一步檢查】

　　(1)心電圖、心臟超聲檢查以發現高血壓的心臟的損害。

　　(2)動態血壓檢測可以排除白大衣高血壓、判斷高血壓的嚴重程度、了解血壓水平、血壓的波動性和血壓的變異性、評估治療效果等。

　　(3)血脂、血糖、腎功、大血管彩超等檢查了解其他心血管危險因素及高血壓并發癥情況。

　　(4)眼底檢查有助于高血壓預后評估。

　　【治療原則】

　　1.改善生活方式適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。包括減輕體重、減少鈉鹽攝人、補充鈣和鉀鹽、減少脂肪攝人、限制飲酒、增加運動。

　　2.藥物降壓一線降壓藥物有血管緊張素受體拈抗藥(ARB)、長效鈣拮坑藥、血管緊張素轉換酶抑制藥( ACEI)、B受體阻滯藥或利尿藥，主張聯合應用，根據心、腎、腦等靶器官情況選藥。原則上應將血壓降到患者能耐受的最大水平，目前一般主張血壓控制目標值至少小于130/80mmHg。

　　3.治療并發癥和合并癥。

　　4.控制各種危險因素。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：男性，40歲，漸進性活動后呼吸困難3年，下肢水腫2個月。

　　現病史：3年前，勞動時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1h稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區痛。2個月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢水腫，腹脹加重而來院。20余年前發現血壓高( 160/105mmHg)，未經任何治療;無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，20支/天，不飲酒。

　　查體：T 37.1℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 160/95mmHg，神清，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大;兩肺叩診呈清音，左肺可聞及細濕啰音，心界向兩側擴大，心律不齊，心前區可聞及收縮期吹風樣雜音;腹軟，肝肋下3cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未觸及，移動濁音(一)，腸鳴音減弱;雙下肢明顯凹陷性水腫。

　　輔助檢查：Hb 129g/L，WBC 6.7×109/L，尿比重1. 016，鏡檢(一)，血尿素氮(BUN)：7.0mmol/L，血肌酐(Cr)：113μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)：561U/L。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷

　　①高血壓病(2級，極高危險組)。

　　②心力衰竭(心功能Ⅳ級)。

　　③肺部感染。

　　(2)診斷依據

　　①高血壓病有高血壓病史20年，現血壓160/95mmHg。

　　②心力衰竭左心衰，有夜間憋醒，不能平臥;右心衰竭，有頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫;心臟向兩側擴大。

　　③肺部感染咳嗽，咳痰，發熱，一側肺有細小濕啰音。

　　2.鑒別診斷(5分)