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臨床執業醫師傳染病學考點：腎綜合征出血熱
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腎綜合征出血熱
概念 考點：三大主癥 記憶方法：顧名思義
腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，典型的臨床特征有發熱、出血和腎臟損害三大主癥，亦稱流行性出血熱。
病原學
漢坦病毒屬于布尼亞病毒科的布尼亞病毒屬，RNA病毒
流行病學
1.傳染源 (陷阱考點)
主要是攜帶本病毒的嚙齒類動物，在我國以黑線姬鼠、大林姬鼠及褐家鼠為主，它們既是宿主動物，又是本病傳染源。患者作為傳染源意義不大
【例題】腎綜合征出血熱的傳染源主要是
A.嚙齒類
B.豬
C.病毒攜帶者
D.犬
E.急性期病人
『正確答案』A
2.傳播途徑 核心特點：具有多種傳播方式
①接觸傳播：病毒經創口侵入人體;
②呼吸道傳播
傳染源的排泄物如尿、糞、唾液中的病毒吸附于塵埃上經呼吸道侵入人體;
③消化道傳播
攝入被傳染源的排泄物所污染的食物，病毒可通過破損的口腔黏膜或胃腸黏膜侵入人體;
④螨媒傳播：帶病毒的革螨或恙螨通過吸血傳播
常考點
易錯點
【例題】關于出血熱哪項是錯誤的
A.可以接觸傳播
B.可以呼吸道傳播
C.可以螨媒傳播
D.可以垂直傳播
E.可經蚊媒傳播
『正確答案』E
螨媒 記憶：熱血滿懷
⑤垂直傳播：鼠或人體內的病毒均可經胎盤傳給胎鼠或胎兒。
3.人群易感性
人群普遍易感，病后可獲得持久免疫力
4.流行季節
在5～7月和11月至次年1月有兩個發病高峰季節、前者多為家鼠型，后者多為野鼠型。
臨床表現知識框架
五期經過
發熱期
低血壓休克期
少尿期
多尿期
恢復期
發，低，少,多，灰
【例題】出血熱在少尿期之前是
A.發熱期
B.低血壓休克期
C.高血壓期
D.多尿期
E.恢復期
『正確答案』B
發熱期核心知識
三痛
三紅
出血
腎損
頭痛、腰痛、眼眶痛
發熱期 三紅
發熱2～3日后出現小血管損傷引起的充血、出血和滲出水腫，顏面、頸及上胸部皮膚明顯充血潮紅(三紅)，重者呈酒醉貌
發熱期 出血
出血點常見于軟腭、腋下及胸背部，皮膚出血點常排列成條束狀(鞭擊樣)或抓痕狀，少數患者有鼻出血、咯血、便血或大片瘀斑。
腎損
發病早期即可出現蛋白尿，尿量減少，腎區有叩擊痛。
蛋白尿
【例題】某患者于1月3日起發病，3天來發熱，惡心，嘔吐，食欲減退，頭痛，四肢酸痛，腰痛。查體：重病容，上胸部皮膚明顯充血潮紅，球結膜充血，無水腫，咽充血，腋下可見點狀抓痕樣出血點，肝脾未及。血常規檢查：WBC12×109/L，N72%，L28%，可見異型淋巴細胞。尿常規：尿蛋白(+++)，RBC2～5個/HP，患者首先考慮的診斷為
A.鉤端螺旋體病
B.敗血癥
C.腎綜合征出血熱
D.流行性腦脊髓膜炎
E.結核性腦膜炎
『正確答案』C
低血壓休克期 熱退病情反而加重----特征性改變
患者體溫開始下降時出現血壓下降，少數熱退后不久出現血壓下降。
少尿期
少尿期核心：
腎功能損害
腎功能損害
酸中毒
電解質紊亂
尿毒癥毒素積蓄
高血容量
高血容量綜合征
頭痛、頭昏、血壓升高、脈壓增大、頸靜脈怒張、煩躁不安、全身水腫、腹水，嚴重者出現肺水腫、腦水腫、充血性心力衰竭
血壓高
肺水腫
腦水腫
心力衰竭
【例題】腦水腫多產生在腎綜合征出血熱哪一病期
A.發熱期
B.低血壓休克期
C.少尿期
D.多尿期
E.恢復期
『正確答案』C
多尿期 低鉀血癥
循環血量增加，腎小球濾過功能改善，但腎小管重吸收能力尚未完全恢復，導致尿量顯著增多(24小時尿量大于3000ml)
尿液大量排出，出現失水和電解質紊亂，特別是低鉀血癥(乏力、腹脹、心慌)
低鉀表現：
動力下降+心律失常
恢復期
病程3～4周后，尿量逐漸恢復正常，精神、食欲逐漸好轉，癥狀消失，體力恢復。一般恢復需1～3個月，重癥患者可達數月。
治療
治療原則
“三早一就一少”(早發現、早診斷、早治療、就近治療及少搬動)及把好“三關”(休克、出血和腎功能不全)
1.發熱期治療
包括臥床休息、支持與對癥治療;早期可予抗病毒治療，如利巴韋林或干擾素
2.低血壓休克期治療
以防止休克為主，擴充血容量、糾正酸中毒。
3.少尿期治療 量出為入
原則是穩定機體內環境的平衡(水、電解質、酸堿、氮質平衡) 、促進利尿、防治并發癥。
控制入量，一般以前日的出量(尿量、大便量和嘔吐量)加400～600ml為當日的補液量。
必要時予血液透析治療(最有效)。
4.多尿期洽療 原則是維持水、電解質平衡，防治繼發感染。
5.恢復期治療 應加強營養，繼續休息1～3個月，以后逐漸增加活動量
主要預防措施 防鼠滅鼠
1.管理傳染源，做好防鼠滅鼠工作。
2.切斷傳播途徑 皮膚傷口應及時包扎，避免被鼠的排泄物污染;搞好環境衛生，避免鼠的排泄物污染環境;防螨滅螨。
3.保護易感人群 不野外留宿或坐臥草叢，疫區作業穿五緊服，裸露部位涂防蟲劑鄰苯二甲酸二丁酯，以防螨類叮咬。接種滅活疫苗后特異性抗體陽性率可達90%左右。
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