2017執業藥師藥學專業知識二輔導知識
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非強心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
1.β受體激動劑
(1)多巴胺急性心衰，以及各種原因引起的休克;
(2)多巴酚丁胺多巴胺無效者。
二者半衰期都較短，需要持續靜脈滴注，長期使用易發生耐藥性。
2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制劑：米力農、氨力農。
僅限于短期使用，長期使用可增加死亡率。
機制提高心肌細胞內環磷腺苷(cAMP)水平而增強心肌收縮力，并擴張外周血管。
(二)典型不良反應
1.β受體激動劑
常見胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力。
長期用于周圍血管病患者手足疼痛或發冷，局部組織壞死或壞疽。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑
米力農較氨力農少見，主要可致：
①心律失常
②血小板減少
(三)禁忌證
1.β受體激動劑
多巴胺禁用于：
(1)快速型心律失常者。
(2)環丙烷麻醉者室性心律失常發生的可能性增加。
(3)嗜鉻細胞瘤患者。
多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，禁用于：
(1)嚴重低血壓。
(2)嚴重失代償性循環血容量減少。
(3)室上性心動過速和室壁瘤。
(4)嚴重腎功能不全。
(5)急性心肌梗死急性期。
(6)嚴重的阻塞性心瓣膜病。
(7)梗阻性肥厚型心肌病。
(四)藥物相互作用
磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑可加強洋地黃的正性肌力作用，故應用期間不必停用洋地黃。
二、用藥監護
(一)多巴胺
(1)應用前須先糾正低血容量;
(2)休克糾正后應減慢滴速;突然停藥可發生嚴重低血壓，故應逐漸遞減。
(3)有強烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死選用粗大的靜脈(如中心靜脈)給藥;如已發生液體外溢：酚妥拉明。
(二)磷酸二酯酶抑制劑
(1)在應用氨力農前宜先應用洋地黃制劑控制心室率。
(2)米力農在葡萄糖注射液中不穩定，宜使用0.9%氯化鈉注射液。
抗心律失常藥
I.緩慢型阿托品、異丙腎上腺素。
II.快速型(最常見)抗心律失常藥通過影響心肌細胞Na+，K+，Ca2+的轉運，糾正心肌電生理紊亂而發揮作用。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
1.鈉通道阻滯劑
(1)Ⅰa類：奎尼丁、普魯卡因胺廣譜。
主要用于心房顫動與心房撲動的復律、復律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。
不良反應奎尼丁暈厥、誘發扭轉型室速，因此治療宜在醫院內進行。
【補充】奎尼丁金雞納樹皮中提取。
(2)Ⅰb類：
①利多卡因僅用于室性心律失常。
②美西律僅用于慢性室性心律失常(急性利多卡因)。宜與食物同服，可減少消化道反應。
(3)Ⅰc類普羅帕酮
適用于室上性和室性心律失常。
2.β受體阻斷劑唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率。
(1)主要用于室上性和室性心律失常。
①竇性心動過速：尤其伴焦慮者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受體功能亢進狀態者。
②交感神經興奮相關的室性心律失常
包括運動誘發、心肌梗死、圍術期和心力衰竭相關的心律失常。
③室上性快速性心律失常。
④心房撲動和心房顫動：
房撲不能轉復心房撲動，但能有效減慢心室率。
房顫轉復為竇性心律。
⑤起搏器或植入型心律轉復除顫器置入后。
分為：
①非選擇性β受體阻斷劑普萘洛er：阻斷β1和β2受體。
②選擇性β1受體阻斷劑比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾適于肺部疾病或外周循環受損的患者(阿替、比索參加選美)。
③有周圍血管舒張功能的β受體阻斷劑，兼有阻斷α1受體，產生周圍血管舒張作用卡維地洛(慢性心衰一線藥)、拉貝洛爾;
④激動β3受體周圍血管舒張奈必洛爾。
(2)改善心臟功能和增加左心室射血分數(LVEF);適用于所有慢性收縮性心力衰竭。
(3)抗高血壓。
3.延長動作電位時程藥(III類)
通過阻斷鉀通道而延長心臟動作電位時程，從而增加心肌組織的不應期，用于治療室上性和室性心律失常。
胺碘酮具有所有四類的活性廣譜。
索他洛爾Ⅱ+Ⅲ類。
4.鈣通道阻滯劑
維拉帕米和地爾硫(艸卓)。
抑制鈣離子內流，延長竇房結和房室結有效不應期，減慢竇房結自律性和房室結傳導。
靜注終止陣發性室上性心動過速和左心室特發性室性心動過速;
口服減慢房顫、房撲和持續性房性心動過速的心室率。
維拉帕米
【適應證】陣發性室上性心動過速，原發性高血壓，心絞痛。
【注意事項】
(1)可能影響駕車和操作機械的能力。
(2)不能與葡萄柚汁同服。
最該掌握的內容
A.竇性首選普萘洛er(Ⅱ類)
B.室上性首選維拉帕米(Ⅳ類)
C.急性室性首選利多卡因(Ⅰb類)
D.慢性室性首選美西律(Ⅰb類)
E.廣譜胺碘酮(Ⅲ類)
【小結抗心律失常藥：共有的特點】
(1)一個藥物可以治療不同的心律失常：
①普魯卡因胺屬Ⅰa類，但它的活性代謝產物具Ⅲ類作用;奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ類作用;
②索他洛爾既有β受體阻斷(Ⅱ類)作用，又有延長Q-T間期(Ⅲ類)作用;
③胺碘酮同時表現Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類的作用，還能阻斷α、β受體。
(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc對不同的心肌細胞有不同的作用：
Ⅰa類作用于心房、心室肌、浦氏纖維、竇房結、房室結、房室旁路廣譜;
Ⅰb類心室肌和浦氏纖維室性心律失常。
(3)有負性肌力作用(IV類)
維拉帕米和地爾硫(艸卓)有器質性心臟病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜選用。
(4)均可引起心律失常不良反應。
(二)典型不良反應
1.共性不良反應心律失常：
(1)緩慢性心律失常：洋地黃類藥最為常見。
(2)折返性心律失常加重：ⅠC類風險最高。
(3)尖端扭轉型室性心動過速：ⅠA類;Ⅲ類索他洛爾最為常見。
(4)血流動力學障礙。
2.常用藥品的不良反應+禁忌癥。
(1)美西律Ib：
眩暈、震顫、運動失調、語音不清、視物模糊等，與食物同服可以減輕。
【禁忌癥】Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯者、嚴重心動過緩及病竇綜合征者。
(2)普羅帕酮Ic：
眩暈、頭痛、運動失調、口腔金屬異味。
可致狼瘡樣面部皮疹和發疹性膿皰病。
【禁忌癥】
①竇房結功能障礙、嚴重房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯;
②嚴重心力衰竭、心源性休克、嚴重低血壓。
③冠心病心肌缺血、心肌梗死。
(3)β受體阻斷劑II：
①支氣管痙攣，可致氣道阻力增加(:β2被阻斷)危及生命。
②嚴重心動過緩和房室傳導阻滯。
③下肢間歇性跛行、雷諾綜合征。
④掩蓋低血糖反應。
【禁忌癥】
①支氣管痙攣性哮喘
②癥狀性低血壓
③心動過緩(<60次/分)或Ⅱ度以上房室傳導阻滯
④下肢間歇性跛行絕對禁忌證。
⑤心力衰竭合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿劑、血流動力學不穩定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物。
【那么，問題來了】
支氣管痙攣、跛行和雷諾綜合征、低血糖惡化者怎么辦?
選擇性β1受體阻斷劑。
比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾
妊娠期間心房顫動心室率時：
首先考慮地高辛和維拉帕米，
無效β受體阻斷劑。
(4)胺碘酮III。
①心律失常加重房顫;快速室性心律失常。
②肺毒性。
③甲狀腺功能減退/亢進;
④光過敏顯著。
【速記】
胺碘酮，含碘甲狀腺受傷。
肺中毒，房子里面不見光。
【禁忌癥】
(1)甲狀腺功能異常者。含碘40%，懷孕期間使用可以導致新生兒甲狀腺腫大妊娠期需權衡利弊。
(2)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯，雙束支傳導阻滯和Q-T間期延長者。病態竇房結綜合征。
(5)維拉帕米和地爾硫(艸卓)IV。
①心律失常緩慢性心律失常、暫時竇性停搏
②血壓下降
③負性肌力促發充血性心力衰竭
④肝臟轉氨酶升高
【禁忌癥】
(1)病竇綜合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯患者。心房撲動、心房顫動伴顯性預激綜合征者。
(2)嚴重左心室功能不全和低血壓患者。
二、用藥監護
(一)依據藥品的排除途徑選藥
避免藥物在肝腎疾病患者中的蓄積。
(二)停用β受體阻斷劑反跳現象。
即原有癥狀加重或出現新的表現亦稱撤藥綜合征處理：逐步緩慢停藥。
(三)特別關照“胺碘酮”同志
1.劑量的個體差異多偏向小劑量：
A.年齡(老年用量小)
B.性別(女性用量小)
C.體重(體重輕用量小)
D.疾病(重癥心衰耐量小)
E.心律失常類型(室上速、心房顫動用量小)
2.高度重視“胺碘酮”同志的不良反應問題
(1)肺毒性停藥、糖皮質激素治療。
(2)嚴重消化系統不良反應肝炎和肝硬化。
(3)靜脈推注可以誘發靜脈炎，因此靜脈注射最好不要超過3～4日，特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈。繼以口服治療。
(4)低血壓和心動過緩。
(5)甲狀腺功能異常。
【特別補充奎尼丁】毒性大。
1.消化道反應：惡心、嘔吐及腹瀉。
2.心血管反應
(1)低血壓。
(2)血管栓塞：治療房顫血栓脫落引起。
(3)心律失常：抑制心臟心動過緩甚至停搏。
3.金雞納反應耳鳴、聽力減退、視力模糊、神志不清。(前后聯系抗瘧疾藥：奎寧)
4.奎尼丁暈厥意識喪失、呼吸停止、室顫而死亡。
5.變態反應(過敏)皮疹、藥熱、血小板減少。
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