Ⅵ段肝管解剖結構與肝內膽管結石外科處理
關鍵字： 膽管結石肝內膽管結石術后殘石率仍有14%～28%〔1〕，肝管解剖形態及變異是導致肝內殘石的重要原因之一。1997年1月至1999年4月我科共收治肝內膽管結石再手術者59例，占同期肝內膽管結石病人的23.1%，其中有右肝殘石者33例。為此，我們連續觀察了75例肝內膽管結石手術病人Ⅵ段肝管行走方向及開口部位，旨在探討右肝殘石及復發結石的原因及外科處理方法。
一般資料
1.右肝殘石33例，男16例，女17例，年齡28～70歲，平均43.85歲；既往手術形式見表1，殘石分布，本次手術方式。
2.1998年1月至1999年4月，連續觀察肝內膽管結石并膽管擴張手術病人75例，男36例，女39例，結石分布
結 果
1.術中Ⅵ段肝管開口確認均經膽管內與肝表面雙合診證實。
2.Ⅵ段肝管開口部位類型：Ⅵ、Ⅶ段共干69例，Ⅵ段開口肝總管1例，Ⅰ、Ⅵ段共干開口右肝管3例，Ⅰ、Ⅵ段共干開口于左肝管1例，Ⅰ、Ⅵ段共干開口于肝總管1例。
3.Ⅵ段肝管解剖結構特點：(1)各種開口位置Ⅵ段肝管均在肝右側裂處經門靜脈右干深面折行進入Ⅵ段肝內。(2)除Ⅵ段單獨開口者，術中Ⅰ級肝管切開后均難直視發現Ⅵ段開口。(3)Ⅵ段開口常位于共干肝管右后側壁6～7點處，先向后下方行走，與會合流出道夾角多小于90°，然后右行經門靜脈右干深面繞行折向右后下方進入Ⅵ段肝區，行程呈“之”字樣。
討 論
1.Ⅵ段肝管解剖形態的意義：(1)與結石形成有關。Ⅵ段肝管緊貼門靜脈右干深面繞行，易形成狹窄或相對狹窄，加上其呈“之”形迂曲形態、流出道會合處夾角較小，致膽汁引流不暢，膽色素沉積，是促使肝內膽管結石形成的可能因素。本組75例觀察病人56%合并有Ⅵ段肝管結石，其中5例右肝孤立結石僅見于Ⅵ段肝管，未發現右肝其他肝段孤立結石，可能與其結構特點有關。(2)是肝內膽管殘留結石及復發結石的主要原因。由于Ⅵ段肝管開口處膽管呈“之”形、難于直視開口，且肝內結石常伴有膽管狹窄存在，術中探查特別是急診手術時容易漏診或發現右肝內結石無法找到有結石膽管開口，導致肝內殘留結石；或雖經肝實質切開取出結石，但未切除病肝及解除病變膽管開口狹窄，引起術后結石復發。本組33例右肝殘石全部合并有Ⅵ段肝管結石，占同期肝內膽管結石再手術的55.9%(33/59)，其中6例為Ⅵ段肝管孤立結石，占18.2%(6/33)。2.Ⅵ段肝管結石的診斷：(1)術前診斷：主要依靠影像學檢查。B超方便、無創，對各種成分肝內膽管結石診斷發現率較高，能提示結石部位、結石大小、膽管有否擴張及肝臟形態變化，但受檢查者技術水平影響較大，術者無直接影像學資料，且不能顯示膽系形態、膽管狹窄及部位、膽管變異及畸形；CT可顯示肝臟形態改變、結石部位及數量、膽管有否擴張，術者在術前診斷及術中處理時可直接閱片參考，但與B超一樣不能顯示膽系形態、狹窄、變異及畸形，且費用較高；PTC及ERCP為有創檢查，具有一定并發癥，膽管若能顯像，術者可直接觀察到膽樹形態、有否變異與畸形、有否狹窄及部分結石負影，為術前確定手術方案提供直接依據，但結石常與狹窄并存或因膽管迂曲造影劑不能進入肝管內致膽管不顯影而影響診斷。臨床診斷時可根據病人情況合理選用。我們建議：有條件者初診時B超可作為初檢定性檢查；發現結石后，CT作出進一步定位、定量診斷；診斷明確決定手術后，再選擇PTC或ERCP檢查，作出狹窄、變異及畸形診斷，使術前診斷明確完善，從而制定有效手術方案，是減少肝內膽管殘余結石發生率的重要環節。(2)術中診斷：肝內膽管結石、膽管狹窄、膽管變異及畸形診斷的確認，決定于術中診斷。當術前診斷提示有右肝結石時，應警惕Ⅵ段肝管結石存在。本組75例觀察病人有右肝結石者50例，其中Ⅵ段肝管有結石者42例，占右肝結石84%(42/50)。術中診斷應注意以下幾點：①1～3級肝管切開是尋找和發現Ⅵ段肝管開口的前提。②術前影像資料提示Ⅵ段肝管結石，術中不能進達該區肝管時，提示可能膽管開口有狹窄或變異。③通過術中肝外雙合診或肝管內與肝臟面雙合診確立診斷。④術中尋找困難時，應用術中B超、術中膽道造影及術中纖維膽道鏡檢查有助發現病變膽管。
3.Ⅵ段肝管結石的外科處理：同其他部位肝內膽管結石的處理原則一樣，應“解除狹窄，清除結石，切除病肝，矯治畸形，通暢引流”。Ⅵ段肝管解剖形態上具有一些特殊性。要達到以上治療目的必須運用1～3級肝管切開技術〔2〕，根據不同部位進行特殊處理，否則將導致漏診、漏治，造成術后肝內殘石或復發結石。(1)開口于右肝管的Ⅵ段肝管開口狹窄時，可于開口6～7點處朝右側裂方向切開Ⅵ段肝管0.5～1 cm，以解除狹窄，并可矯治匯入夾角及消除“之”形結構。(2)與Ⅰ段共干開口于左肝管開口狹窄時，可循左肝管縱軸后壁切開Ⅰ段肝管，解除狹窄、取出結石。(3)Ⅵ段肝管開口呈環狀狹窄不伴Ⅵ段肝纖維化的全肝結石病人，可采用器械擴張法擴大開口后取出膽管內結石〔3〕。(4)當開口部位較深或有血管阻礙不能解除狹窄及矯治膽管形態時，可采用臟面結石感途徑切開Ⅵ段肝管取出結石后，作雙口肝腸吻合；或采用Ⅵ段肝切除術以清除病灶。(5)當結石僅限于Ⅵ段肝管并有肝纖維化時，Ⅵ段肝切除是最有效、最徹底的手術方法。
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