醫源性膽管損傷的預防及探討
【摘要】膽囊切除術歷經100多年的發展，現已成為腹部外科常見的，安全性較高的手術方式這一。近年來在傳統的開腹膽囊切除成熟后，膽道損傷的併發癥在0.2%以下，但由于小切口膽囊切除術及腹腔鏡膽囊切除術引進，加上手術醫師的技術及責任心等問題，膽道損傷時有發生，膽道損傷是臨床時常面對的問題。回顧我院近5年來460例膽囊切除術，在膽囊損傷預防經驗上得到一定經驗及探討。【關鍵詞】膽囊切除術 膽管損傷的預防
一、臨床資料
近5年來我院收治460例膽道疾患患者，其中男184例，女276例，最大75歲，最小16歲，常規開腹400例，冷光源鉤使用下小切口膽囊切除40例，腹腔鏡膽囊切除20例。膽囊結石400例，膽囊息肉60例，合併膽總管結石20例。常規開腹中損傷右肝管1例術中即時發現而修補引流痊愈。總管損傷后狹窄轉上級醫院行膽腸吻合術1例，1例因上腹手術史而廣泛粘連無法開腹手術。
行膽囊大部份切除3例，膽囊癌行膽囊切除加膽囊床2外的肝楔形切除2例。
二、經驗及討論
1、醫師要有高度責任心，過于自信，膽囊變異不熟悉，手術中不作深究，最終導致膽道損傷。
2、在膽囊切除術中，要嚴格手術規范進行操作，不管是開腹手術或腹腔鏡手術，膽囊三角的解剖是安全膽囊切除的關鍵。當遇到膽囊三角解剖不清時，應采用逆行法進行操作，術中仔細謹慎操作，或者膽囊部份切除術，條件許可行術中膽道造影。
3、在手術極度困難或存在疑問時，可先剖開膽囊，從膽囊內解剖膽囊頸與膽囊管。明確肝外膽道關系后再進行操作。術中還應認真檢查創面無膽汁滲漏、滲血，如疑有損傷不要怕麻煩，不要怕費時費力，對膽管壁小裂口可橫形縫合，“T”管支撐引流。如缺損長＜1，一般端端吻合。如吻合口有張力，可將肝臟及十二指腸游離松解，如吻合困難，膽管損傷較重，修補困難者宜行膽腸吻合。
4、術中大出血處理：處理膽囊動脈是手術中一個重要步驟。膽囊動脈變異較多，常見而有一定危險是異位起始的肝右動脈。當遇到粗大的“膽囊動脈”時，應仔細解剖膽囊三角再進行結扎，一旦大出血時用吸引器到出血處吸盡并準確鉗夾止血，避免大團鉗夾及縫扎。對膽囊動脈斷端回縮致出血，第一助手立即將食指伸入小網膜孔，用食指和拇指捏住肝固有動脈找到斷端再雙重結扎。
5、膽道損傷常見情形：膽道系統的變異，膽囊管繞過肝總管的前方或后方，開口于膽總管左側；膽囊管與膽總管緊密相連，并行一段距離后進入膽總管；膽囊管開口于右肝管；副肝管的存在；膽囊管缺如或同時有較大結石嵌頓于膽囊hartmarl袋內；結石嵌頓于膽囊頸部與肝門部粘連；左右肝管開口位置低，在分離肝門時將左、右肝管損傷。既往有上腹部手術史及膽管手術史，再次手術時因粘連解剖關系不清等，都是導致膽管損傷的原因。
參 考 文 獻
[1]《中國外科專家經驗文集》黃莘庭,裘法祖等 1992.4.14.
[2]鄧小強,汪雷等，膽管損傷術后膽管狹窄54例分析《臨床外科雜志》 2009.17（2） 278.
[3]吳全術等，醫源性膽管損傷132例臨床分析，肝膽胰外科雜志，2002.14（14） 54—55.
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