醫院感染管理制度
在日常生活和工作中，需要使用制度的場合越來越多，制度是要求成員共同遵守的規章或準則。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編幫大家整理的醫院感染管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫院感染管理制度1
一條為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量,制定本規范。
二條根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。
三條負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。
四條負責進行醫院感染發病情況的`監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。
五條對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。
六條參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。
七條對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。
八條開展醫院感染的專題研究和講座。
九條及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。
xxx堰衛生院
醫院感染管理制度2
一、工作人員要求
（一）成立醫院感染監控小組，成員由科主任、護士長、感染監控醫師、感染監控護士組成。醫護人員每年接受醫院感染繼續教育培訓，熟悉醫院感染診斷、預防原則、報告程序。
（二）衣帽整潔，不戴戒指、耳環，注意個人衛生，不得穿工作服離院外出。
（三）嚴格遵守《醫務人員手衛生規范》要求，在以下情況應進行手衛生：接觸患者前；進行無菌操作前；接觸體液后；接觸患者后；接觸患者周圍環境后；戴手套操作后，脫下手套立即洗手。
（四）工作人員在診療護理操作中遵守各項操作規程，嚴格執行無菌操作。
（五）做好病人的衛生宣教，利用宣傳欄、發放資料、座談會及結合病例等形式進行宣教消毒隔離知識。
二、患者要求
（一）病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施。
（二）傳染病人不能和普通病人住在一個病室，對已確診的'傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。
（三）傳染病人應在指定的范圍內活動，不互串病室及外出，病人食品、物品不混用。
三、環境要求
（一）病房要定時通風換氣，每日2次，必要時進行空氣消毒。治療室、換藥室每日用紫外線進行空氣消毒。
（二）治療室、換藥室的物表每天用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。地面應濕式清掃，被體液、血液污染時隨時用1000mg／L-20xxmg／L含氯消毒液擦拭。
（三）病人的衣服、被套、床單、枕套不得帶有血、尿、便痕跡，每周更換1-2次，并做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點布類。
（四）病床每天濕式清掃一次，一床一巾一用；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。
（五）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒。
（六）病人出院、轉院或死亡后要進行終末消毒。傳染病人所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，不能給他人使用。
四、各類物品管理
（一）注射、輸液實行一人一針一管，止血帶一人一用一消毒，溶解不同藥物應使用不同注射器。
（二）無菌容器、持物鉗干燥使用，每4小時更換一次。
（三）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區。
（四）抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好使用小包裝。
（五）碘酒、酒精瓶應保持密閉，每周更換滅菌2次。無菌包中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，保存時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。
（六）無菌物品必須放置在無菌物品保存專柜內，分類按日期順序存放，標記清楚，有效期內使用。有專人每天檢查，過期物品需重新滅菌。
（七）氧氣濕化液應用滅菌水，每天更換，濕化瓶用后送消毒供應室中心消毒處理。
（八）換藥用過的彎盤、治療碗等用后保濕，送消毒供應中心處置。
（九）一次性使用醫療用品用后放入醫療廢物袋內，銳器放入利器盒內。被傳染病人血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、隔離衣等放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量。
（十）傳染性引流液、體液、血液等標本用有效氯1000mg/L-20xxmg/L的消毒液浸泡消毒30分鐘后排入下水道。
（十一）治療室、病室、辦公室、衛生間等拖把、抹布專用，標記明確，分開清洗消毒，懸掛晾干。
五、環境衛生學及消毒效果監測
（一）感染監控護士每月對空氣、物表、醫務人員手、每季對使用中消毒液等進行細菌學監測。
（二）監測超標項目及時查找原因，并落實整改措施，重新監測至合格。
（三）各項監測結果認真記錄、存檔，定期進行分析。
六、醫院感染病例報告
（一）對醫院感染散發病例，臨床醫生應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》報送感染管理科。
（二）發現醫院感染聚集性病例（同類病例3例或以上）時，臨床科室應立即報告醫院感染管理科。
醫院感染管理制度3
潔凈手術部的醫院感染管理達到除了一般手術室要求外，還需要注意以下要求：
一、嚴格執行20xx年《消毒技術規范》、《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333-20xx》、《醫院感染管理規范》中的有關規定。
二、潔凈手術室的建筑應符合《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333-20xx》的要求。
三、布局合理，嚴格執行手術室的“三通道線路，單向流程，潔污分流，明確分區、標識明確，避免交叉污染。嚴格執行隔離制度，避免引起感染與交叉感染。
四、環境管理
1、進入潔凈手術室清潔區、潔凈區域內的人員應通過各區域的緩沖區，應當設有明顯標識和屏障，各區域的門應當保持關閉狀態，不可同時打開出、入門。
2、醫務人員應在氣流的上風側進行無菌技術操作，有可能對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行。
3、潔凈手術室每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每周對凈化機組設備進行清潔，并進行紀錄。消毒氣體、麻醉廢氣應單獨系統排放，不可回風進入循環。
4、潔凈手術室溫度應在20oC～25oC；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室的凈化空調系統應當在手術前30min開啟。潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態，潔凈區對非潔凈區的靜壓差為10Pa；
5、室內物品精簡，位置相對固定，擺放規范、整齊，不用的物品均歸還原處或放在精密儀器室，保證室內空氣的潔凈度。
6、每天早晨濕式擦抹手術物品，濕式拖地，潔凈手術室的清掃在每天下班前、手術結束后進行。
7、潔凈用房的清潔、消毒工作應在每次開機前和手術結束后進行，凈化空調系統應連續運行到清潔、消毒工作完成后，Ⅰ～Ⅱ級用房為完成后不短于20min，Ⅲ～Ⅳ級用房不短于30min。
7、清掃用拖布、抹布不要用易掉纖維的織物材料制作，一般可用長纖維材料或聚胺酯海綿。為防止交叉感染，不同級別的手術室使用各自專用的拖把，并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。
8、不同級別潔凈用房的清潔、消毒物品（拖布、抹布）、專用的清掃用品應分別設置，不應混用。拖布、抹布應使用不易掉纖維的織物材料制作。拖布應使用片狀形式，用后應立即洗凈、消毒、烘干。每月對手術室內空氣潔凈度和物體表面進行細菌監測，及時分析、處理。
9、手術結束后，工人及時清理所有的衣物及垃圾，通過污染傳遞窗送入污物通道，并濕式清潔地面。用過物品濕式擦抹。手術廢棄物品應按醫療廢物分類收集于不同包裝袋（盒）內，由專人收集并運送到指定地點。
五、人員管理
1、收發室設專人管理，嚴格控制入室人員。手術人員按“手術通知單”上名單，經專人核對后進入手術室。一臺手術參觀人員不得超過2人。潔凈手術部的現場工作人員數量宜符合GB
50333的要求。觀摩手術人員，應穿有明顯標識的隔離觀摩服，一般只允許參觀半限制區及經走廊參觀限制區，正在實施手術的`手術間禁止參觀，并限制室內人員走動。
2、所有手術人員均應嚴格執行無菌技術操作規程。
3、進入手術室時，按要求更衣（衣服要遮蓋全身皮膚，最好能穿扎緊褲口的褲子），帽子應將頭發全部遮蓋，戴有吸附作用的手術口罩，覆蓋整個口鼻部。避免大聲說話交談。當手術衣被污染時，應及時更換。手術患者一律穿干凈病員服，經病人通道入室。設立對接車嚴格區分室內車、室外車，病員進出必須更換交換車。
4、進入潔凈手術部清潔區、無菌區內的人員應當更換手術部專用的產塵少的工作服；并更換手術室的專用鞋帽、口罩等。
5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術室工作。
6、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程。
7、在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染。
8、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動。
9、醫務人員不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。
10、限制手術臺上翻動病人。必要時也要輕柔，減少浮游菌沉降于手術區。病人應在麻醉準備間麻醉后送入潔凈手術室。
11、手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。
六、物品管理
1、手術室的器械消毒滅菌應嚴格按照《衛生部消毒技術規范》要求進行，并經中心供應室專業化處理，以確保消毒滅菌達標。
2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品首選物理消毒或滅菌方法（壓力蒸汽滅菌法）；不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用低溫滅菌法（環氧乙烷滅菌法、低溫等離子體）。小型快速滅菌器不能替代常規的壓力蒸汽滅菌方法。
3、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品必須定點、定位、按消毒滅菌日期先后順序分類放排列，標記清楚。在有效期內使用，不得使用過期無菌物品。
4、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。
5、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；
6、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；
7、大件物品、儀器設備在半限制區內先進行清潔后才能進入潔凈區。一次性及小件物品先除外包裝后進入手術室。手術室凈化系統停止運行期間，不允許把大件物品、儀器搬入手術室。
8、物品的滅菌過程：嚴格按照20xx年《醫療機構消毒技術規范》執行，有滅菌效果監測的措施。
9、無菌物品的存放：嚴格按照《消毒技術規范》執行。應分類放置于潔凈區的不銹鋼架子，順序發放使用。有專人負責定期檢查無菌物品的滅菌標識、滅菌日期、有效期、包裝的完好性及執行者的簽名。護士長及質量控制人員定期檢查其工作。
10、無菌物品的使用：應以保持其無菌性和完整性的方式打開、配置和傳遞。無菌物品應直接由刷手人員取出或安全的放置于無菌區內。無菌物品一經打開必須保持其在視野范圍內，確保其無菌性。
11、清潔物品與污染物品：兩者的流向應嚴格區分，污染物品應嚴格按照國家有關規定分類處理。特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。
12、接送病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。接送隔離病人的平車用后嚴格消毒。
13、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。
14、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。
15、手術敷料應采用不脫落纖維與塵粒的織品。
七、日常管理
1、對潔凈區域的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當每周進行清潔，若有污染應隨時清潔。對潔凈區域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，每周徹底清潔，若有污染應隨時清潔。
2、潔凈手術部的凈化系統應在手術前30min開啟，術前的風速、壓力、濕度等指標應符合GB50333中關于手術級別的要求，術前應有相關數據記錄。
3、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15min后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一臺手術。過濾致病性氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。熱交換器機組散熱器應當每周進行自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥。對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和內部濾芯清潔。
4、特殊感染手術的消毒與管理
應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。特殊感染患者手術，各科室應提前與手術室聯系，并在手術通知單上注明感染名稱，以便合理安排手術。特殊感染手術應在專用負壓手術間進行，手術間掛隔離標志，前緩沖室備有專用消毒用品及浸泡桶，門口備隔離（防護）服、防護口罩、手套、鞋套等。
八、質量監測
1、潔凈手術室投入運行前，應當經有資質的工程師質檢部門進行綜合性能評定，并作為手術室基礎資料存檔。
2、潔凈手術室日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關規定。
3、每天可通過凈化自控系統進行機組監控記錄，發現問題及時解決。
4、每月對各非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決。
5、每月對各級別潔凈手術室手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄。每月測噪音、溫濕度、空氣、物表、手培養監測后記錄在案。
6、每半年對潔凈手術室進行一次包括塵埃粒子、高效過濾的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監控并記錄。
7、每半年對潔凈手術室的正負壓力進行監測并記錄。
九、潔凈手術室消毒隔離制度
一、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區或傳遞窗，做到潔污分開、人流物流分流的原則。
二、凡進入手術部的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。
三、嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術部，必要時戴雙層口罩，方可入內；手術間應分感染手術間、潔凈手術間和污染手術間，潔凈手術應放在污染手術前做。
四、感染手術必須在指定的感染手術間做，同時必須按感染手術常規處理房間及一切物品。手術后手術間地面和空氣必須嚴密消毒。
五、感染手術一律謝絕參觀，并設兩名巡回護士完成手術間的內外供應工作。
六、手術部洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。
七、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。
八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。
九、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據其效能定期檢測。
十、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規范》執行。
十一、手術部清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用；手術部應有定期清潔衛生制度。
十二、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。
十三、每月必須對手術室物表、消毒劑、滅菌劑、醫護人員的手和室內空氣作一次微生物監測，并保存好檢測記錄。
十四、手術部工作人員必須按照標準預防措施作好個人防護。
十五、所有手術后的垃圾，必須按照《蕪湖市中醫醫院醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。
醫院感染管理制度4
一、建立健全醫院感染管理的各項規章制度，有健全的醫院感染質量控制小組并履行職責。
二、加強對科室人員的感染管理知識培訓，醫務人員定期參加培訓，并建立培訓記錄。三、病區環境保持整潔，空氣新鮮、無異味，根據季節溫度不同，定時開窗通風。病區治療室、換藥室每日用紫外線燈消毒，有記錄。
四、患者的安置原則：感染患者與非感染患者分開，同類感染患者相對集中，特殊感染患者單獨安置并采取相應隔離消毒措施。對已確診的傳染病患者應立即轉傳染病院隔離治療，在未轉出之前，采取相應的隔離措施。
五、嚴格遵守消毒隔離制度和無菌操作技術規范。治療過程中凡進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須一人一用一滅菌；接觸人體皮膚黏膜的'器械和用品必須消毒。所用無菌物品應在有效期內使用，一次性醫療用品嚴禁重復使用。
六、病區桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、電腦鍵盤、電話、水龍頭等每日清潔或消毒，遇污染時隨時消毒。
七、工作人員應重視職業安全防護，診療、護理操作過程中按規定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防水圍裙等；診療不同患者前后應洗手或手消毒，接觸患者血液、體液等應戴手套，脫手套后洗手。
八、預警的感染病例及時處理，并及時采取措施，避免發生醫院感染流行或暴發。
九、按照衛生和計劃生育委員會《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理應用抗菌藥物。
十、嚴格執行我院醫療廢物管理相關制度，認真做好醫療廢物的分類收集登記轉運等工作，交接登記內容。
十一、加強對陪護人員醫院感染防控知識的衛生宣傳。
醫院感染管理制度5
1、進入手術室人員，必須嚴格遵守手術室規章制度及無菌技術操作規程；服從手術室護士長的管理。除參加手術的'醫生、護士及手術有關人員外，其他人員不得入內。
2、進入手術室按照入手術室流程，憑有效證件在入口處領取鑰匙，更換手術室專用衣、褲、鞋、帽、口罩。手術中需短時外出時，應更換專用外出衣、鞋。手術結束，應脫去手術衣帽、更換鞋，并放入指定位置，將鑰匙還原，離開手術室。
3、手術室科學劃分限制區、半限制區、非限制區，并有醒目的提示。
4、合理安排手術的區域與臺次：無菌手術與有菌手術應分室進行；同一手術間先安排感染風險低的手術，后安排感染風險高的手術，連臺手術手術間層流自凈30分鐘；感染手術安排在單獨的負壓手術間。
5、病人須更換清潔病人服后入手術室。
6、參加手術人員，必須嚴格遵守無菌原則，凡呼吸道帶菌者必須參加手術時，需帶雙層口罩，手術時間超過4小時者，需請巡回護士更換口罩，上肢皮膚病及感染者不得參加手術。
7、手術室對每月手術類別作詳細登記，并統計上報。對特殊感染的手術病人，及時篩查、登記和上報，并及時采取防范措施。
8、手術室每季度做一次生物監測(包括空氣、物表、無菌物品、消毒液、外科洗手、高壓滅菌器等)，并鑒定監測效果。發現異常及時查找原因和處理。
醫院感染管理制度6
1.醫院感染管理領導組織
(1)組織形式：
1)300張床位以上的醫院應設立醫院感染管理委員會。
2)300張床位以下的醫院應設立醫院感染管理小組。
(2)組成人員：
醫院感染管理委員會(小組)一般設主任(組長)1人，由主管業務的副院長兼任；副主任(副組長)1～2人，分別由醫院感染管理科主任兼任，或由預防保健科主任、護理部主任兼任。委員由醫務科、內、外、婦、兒、傳染科醫師、檢驗科主任、藥劑科主任、供應室護士長、手術室護士長、總務科科長等有關人員兼任，人數可視醫院規模、性質、任務而定，一般委員會不少于10人，小組不少于6人為宜。
(3)任務和職責：
1)根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》以及省、市衛生管理部門防止醫院感染的有關規定，制定全院控制醫院感染的規劃，各項衛生學標準及管理制度。
2)負責醫院感染發病情況的監測，及時發現問題，提出對策，考評管理效果，研究改進措施。
3)負責對新建設施進行衛生學標準的審定。
4)負責醫院感染管理有關人員的業務培訓，提供有關技術咨詢。
5)負責按規定向衛生主管部門填報醫院感染發病情況監測表。發生暴發流行時，立即向上級主管部門報告。
2.醫院感染機構
(1)機構設置：
醫院感染管理科是醫院感染管理的二級機構，也是醫院感染管理委員會的辦事機構。由專職人員組成，具體負責醫院感染各項計劃的實施。200張床位以下的醫院，可在預防保健科或護理部設立感染管理小組，由專職人員組成。
(2)人員編制：
1)醫院感染管理科應設主任、副主任、專職醫師和護師、專職或兼職檢驗師，并經過相應的專業培訓。科主任應具有中、高級技術職稱；擔任感染管理的醫師，要求是醫學院校公衛系畢業或臨床醫師經專門訓練者；擔任感染管理的護師，要求正規護校畢業，有豐富的臨床經驗，經專門訓練的護師以上人員。
2)按照每人負責250張床位的比例配備醫院感染監控護師。
3)醫院感染管理科在行政上屬職能科室，在業務上屬醫技科室，具有雙重性質。該科醫護人員享有同級醫護人員的一切待遇，如晉升、護齡、衛生津貼等。
(3)任務和職能：
1)在院長和醫院感染管理委員會(小組)的領導下，具體負責擬定全院控制醫院感染計劃，并具體組織實施。
2)執行各項監控制度，每月監測、分析、報告發病情況和消毒效果。
3)對醫院感染流行及時調查分析，向醫院感染管理委員會(小組)報告，并提出改進措施。發現暴發流行時必須立即報告醫院感染管理委員會，同時報告上一級衛生行政管理部門。
4)協調全院各科室的醫院感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。
5)開展醫院衛生學管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。
6)開展全員醫院感染在職教育，組織對監控人員的培訓，舉辦各種類型的講座。
3.各科室醫院感染管理小組為醫院感染管理機構中的三級管理機構，由科(副)主任、病房監控醫師、護士長和監控護士組成。在醫院感染管理科的指導下做好本科室的感染管理工作。
主要任務是：
(1)做好本科室住院病人醫院感染的監測工作。經治醫師對于醫院感染病例應于24小時內以報告卡的形式上報醫院感染管理科。一旦發現暴發流行，必須立即報告醫院感染管理科。
(2)做好本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止外源性感染。
(3)遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監測工作。
(4)落實各種消毒隔離和感染控制制度。
(5)實施本科室職工的醫院感染在職教育。
【監督檢查】
市、區衛生局每年組織檢查，內容包括：
1.設立醫院感染管理各級機構的有關文件、培訓證書、職稱證書等資料。
2.醫院感染管理委員會的運作和醫院感染管理科的日常工作情況，如會議記錄、各項工作記錄、醫院感染病例監測、消毒隔離監測等資料。
3.醫院感染控制的各項制度、年度計劃、再教育和培訓等工作的文字資料，聽取工作匯報，并給予效果評價。
二、醫院感染監測報告制度
1.臨床醫師發現所經管的病人出現醫院感染時，須及時填寫“醫院感染病例報告卡(登記表)”，并于兩天內報告醫院感染管理科或相應職能科室。出院時應在病歷首頁“院內感染名稱”欄上填寫醫院感染部位的診斷。
2.醫院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實感染病例。確系醫院感染后填寫“醫院感染病例登記表”。
3.醫院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發現醫院感染病例漏報應及時進行登記，并反饋給漏報科室。
4.各病區(科室)加強環境衛生學的'自檢工作，每月定期做好七項標本的監測(滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管)。特殊科室加強特殊項目的監測(如：供應室對高壓鍋的監測、血透室對透析器、透析液的監測等)。
5.醫院感染專職護士每月對重點病區(科室)(如：供應室、血透室、手術室、產房、愛嬰區、外科病區、監護病房、治療室等)進行微生物學監測，非重點科室每季度監測一次。
6.為有效地控制醫院感染，醫院感染管理專職人員應每月對本院住院病人的醫院感染發病情況進行統計及流行病學分析，內容包括全院的醫院感染發病率、各病區(科室)的醫院感染率，各部位的感染發生率，全院及各科室的醫院感染病例漏報率，以及醫院感染易感因素、醫院感染病原體分布及藥敏試驗結果、醫院環境衛生學監測等項目的統計、分析。
7.醫院感染專職人員每月把統計分析出來的結果及時反饋給各科室，并及時上報給主管院長和有關部門如醫務科、護理部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施。
8.每月的醫務例會上主管院長應在會上通報上個月全院醫院感染的情況，并提出進一步的要求。
9.一周內發現同一病區(科室)，發生三例同種病原體引起的感染，病區應在24小時內及時上報給醫院感染管理科或相應職能部門，并進一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫院感染暴發流行，醫院感染管理科或相應職能部門應在24小時內上報給醫院管理委員會或小組，同時上報上一級衛生行政部門。醫院感染管理委員會(小組)要立即召開緊急會議，制定控制措施。
10.醫院感染專職人員以及各病區(科室)如監測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出現不合格的情況時應在24小時內查找原因，并上報醫院感染管理委員會(或小組)及時制定整改措施。
【監督檢查】
1.各病區(科室)的醫院感染管理小組要做好科室醫院感染的日常監測工作。
2.感染管理職能部門負責統計漏報率，漏報率應＜20％。
3.成立消毒隔離小組，每月不定期對全院各臨床科室進行清潔、消毒，滅菌質量檢查。
4.發現醫院感染暴發流行時，醫院必須按規定逐級上報，對不報者將追究各級有關人員的責任。
三、一次性使用醫療用品管理制度
【制度】
1.醫院感染管理科或有關管理科室應對本單位一次性醫療用品的采購、儲存、發放、使用和銷毀等環節實施監督管理，保證產品質量合格和使用安全。
2.醫療衛生單位使用的一次性醫療用品，必須是獲得省級以上衛生行政部門頒發的“衛生許可證”和“生產許可證”的產品。包裝上應當注明批準文號、廠名、批號、消毒方法、消毒日期和有效期，并附詳細使用說明，介紹產品保存條件和使用注意事項等。
3.設備科每次購置一次性醫療用品，必須進行質量驗收，做到推銷員證件、定貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業相一致，查驗每一批號產品的檢驗合格證、消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細登記并保存。
4.一次性醫療用品的儲存環境應保持整潔、干燥，要嚴格防止再污染。消毒供應室負責一次性醫療用品的發放工作，并作詳細登記。各科室在領取后應按用途設專柜妥善保管。
5.臨床科室在使用一次性醫療用品前，應認真做好查對工作，凡包裝破損或過期產品一律不得使用。對產品質量有懷疑時，應停止使用并及時報告設備科和醫院感染管理科，監測其消毒效果。
6.一次性醫療用品在使用后，必須及時進行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。受到嚴重污染的，應與生活垃圾分開存放，密封后直接進行焚燒處理。
【監督檢查】
1.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對設備科購置的一次性醫療用品進行“衛生許可證”和“生產許可證”等查驗，持省級衛生許可證率須達100％，無不合格產品。
2.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對使用后的一次性醫療用品進行檢查，是否做到及時消毒、毀形或焚燒。
3.凡不按制度要求購買使用不合格一次性醫務用品者按有關規定處理，造成感染者追究責任。
4.醫院感染科及衛生防疫部門每次檢查到不符合標準物品要追查進貨渠道，追究采購人員及主管人員責任。
四、消毒劑管理制度
【制度】
1.醫院感染管理委員會負責審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家。購置消毒液或更換消毒液生產廠家，必須經醫院感染管理委員會同意方可執行。
2.供貨廠家應具有醫藥部門和省級以上衛生行政部門頒發的“生產許可證”和“衛生許可證”。
3.藥劑科每次購置消毒劑，必須進行質量驗收，查驗每一批號消毒液的檢驗合格證、批準文號、生產批號、濃度、有效期和使用說明等，并做詳細登記。
4.由醫院制劑室配制的各種消毒劑必須標明批準文號、生產批號、有效濃度和有效期，并經過質檢部門檢測合格后方能投入臨床使用。儲存的各種消毒劑必須達到其相應的有效濃度，監測結果應符合國家標準。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。
5.科室領回消毒液后應存放于整潔、陰暗避光處，每次打開后應立即密封，避免揮發和污染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經過滅菌處理。使用消毒液前必須二人以上查對濃度、有效期、出廠日期及領回日期，并有簽字紀錄。
6.臨床醫務人員應了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影響因素，并嚴格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更改。若遇質量問題，應停止使用并及時報告醫院感染管理科和制劑室。
7.醫院感染管理科負責監督消毒劑的購置和配制，并指導臨床使用各種消毒劑。應每月監測使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合《醫院消毒衛生標準》的消毒劑，必須立即停止使用。
【監督檢查】
1.醫院感染管理科或有關管理科室每季度檢查藥劑科購置的消毒劑，持省級衛生許可證率須達100％，配制的消毒劑必須經過質檢，標明批準文號、生產批號、濃度、有效期，無不合格產品。
2.醫院感染管理科或有關管理科室每月對使用中的消毒劑進行檢查，是否符合《醫院消毒衛生標準》，有無使用不合格消毒劑。
3.市、區衛生防疫部門負責對特別的消毒劑定期進行檢測，并將結果反饋有關醫院。
4.凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關規定處理，造成院內感染者依情節嚴肅處理。
五、醫院污水、廢棄物管理制度
【制度】
1.醫院應有污水處理設施，并由專人負責管理。
2.醫院污水排放必須符合標準。
3.無機廢棄物應定點集中，定時清除外運。
4.有機廢棄物應采用焚燒處理。焚燒爐應有專人負責管理，并有工作記錄。
5.焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。
【監督檢查】
1.現場檢查污水處理設施，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日余氯和每季度消毒效果是否達標。
2.現場檢查有機廢棄物的收集和焚燒處理過程。
3.焚燒爐應由專人管理，設備應運作完好，工作記錄完整。焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。
六、醫院感染在職教育與培訓制度
【制度】
1.對醫院感染科專業人員必須加強在職教育，提高醫院感染專職人員的業務素質，每月科內組織業務學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。
2.對醫院感染監控員的培訓。由各臨床科室挑選有實際工作經驗、有威信的醫師和護師擔任醫院感染監控員，由醫院感染科對他們進行定期業務培訓。
3.做好全員醫院感染知識再教育，每年對全院醫務人員進行醫院感染知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方式可采用學習醫院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫院感染控制教學錄像片，請專家作專題講座，舉辦學術報告，醫院感染知識考試等。
4.凡在臨床科室任總住院醫師或即將晉升主治醫師者，均應到醫院感染科短期學習一周。
5.新分配來院的醫護人員在崗前教育課程中應接受醫院感染知識培訓，未經培訓不得上崗。
6.有針對性的開展各種專業培訓班，對其他人員進行培訓。如醫生抗生素學習班、護士消毒滅菌學習班、行政人員醫院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。
【監督檢查】
醫院每年定期逐項檢查醫院感染科專業人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。
醫院感染及其預防控制措施
住院病人在醫院內獲得的感染，包括住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染均屬醫院感染。
由于醫院感染的感染源存在多樣性，感染途徑具有復雜性，感染人群獨有的特殊性，使得醫院感染的預防和控制變得日益嚴峻與復雜。醫院感染已成為全球性公共衛生中的一個重要為題。筆者就我國醫院感染管理中的一些情況，運用現代醫學管理理論，對醫院感染管理采取的措施略書淺見。
醫院感染嚴重影響著醫院內人群的身體健康，為減少病人痛苦及經濟損失采取相應的預防控制醫院感染的有效措施，降低醫院感染率。引起醫院感染的因素很多，如：多種抗生素的使用使是耐藥菌珠增多，如易感人群抵抗力低下、破壞性檢查治療手段、醫務人員不嚴格的無菌操作、大型儀器和多種醫療用品的應用等均易引起醫院感染。
醫院感染分為內源性感染（自身感染）：是免疫機能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發生醫院感染之前已是病員攜帶者，當機體抵抗力降低時引起的自身感染。外源性感染：
指由環境或他人處帶來的外襲菌群引起的感染，包括交叉感染，在醫院內或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護者）獲得而引起的直接感染。環境感染由污染的環境（空氣、水、醫療用具及其他物品）造成的感染。如：由于手術室的空氣污染造成病人術后切口感染，注射器滅菌不嚴格引起乙型肝炎流行等。常見的醫院感染分為肺部感染、尿路感染、傷口感染、病毒性肝炎、皮膚及其他部位感染等。
醫院感染預防與控制措施按照有關醫院感染管理的規章制度和技術規范應達到以下要求：
①進入人體組織，無菌器官的醫療器械、器具物品必須達到滅菌水平。
②接觸皮膚粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。
③嚴格執行無菌操作技術，各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。
④醫院內所用的消毒藥械，一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定，一次性使用的醫療器械和器具不得重復使用。
⑤醫院制定具體措施，保證醫務人員的手衛生，診療環境條
件，無菌操作技術和職業衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染的危險因素進行控制。
⑥醫院應當嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。
⑦制定醫務人員職業防護工作的具體措施，提供必要的防護用品，保障醫務人員的職業健康。
⑧醫院應當嚴格按照《無菌藥物臨床應用指導原則》加強無菌藥物臨床實用和耐藥菌監測管理。
⑨醫院內應當按照醫院感染診斷及時診斷醫院感染病歷，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素實施預防與控制措施。
醫院應當及時發現醫院感染病歷和醫院感染的暴發，分析感染源，感染途徑，采取有效處理和控制措施。
醫院感染病例檢測是醫院感染控制的主要內容之一，能否及時發現醫院感染病例，是預防和控制醫院感染爆發和流行的關鍵。能否在臨床一線及時發現耐藥細菌感染的流行是控制醫院內耐藥菌爆發和流行的至關重要環節。能否主動在現場發現消毒隔離，抗菌素引用等為題，并及時加以解決是預防醫院感染的基礎環節。
醫院感染的控制與預防措施，為控制醫院感染提供了依據，有效地提高了醫院衛生學指標的合格率，有效地控制了高危人群的感染，為醫院感染管理與控制工作步入健康發展的軌道，推動了醫院感染管理工作，減少了醫院感染的發生。
新生兒病區醫院感染管理制度
1．醫務人員進入新生兒室應穿專用工作衣及專用鞋，外出更換，每日刷洗消毒，工作服一經污染，必須馬上更換。認真戴好帽子，需將所有頭發裝進帽內。在做治療操作及診檢新生兒時，必須戴口罩。
2．工作人員在接觸嬰兒前必須嚴格執行手衛生規范。在與感染性或傳染性患兒接觸時，應穿隔離衣，除先進行一般性洗手、戴手套外，接觸后必須進行認真洗手和手消毒。
3．為避免發生感染，嚴格控制外來人員出入，室內只限于本科室及新生兒醫療護理直接有關人員。因工作需要，需按規定程序進入。探視新生兒應隔窗進行，有關情況應在接待日或通過電話詢問。禁止在病區看隨訪門診患兒。
4．為預防環境污染，非必要用品禁止帶入室內。新生兒室內的一切日常衛生清潔工作均應采用濕式。室內溫度應在24～28℃，相對濕度應保持60%～65%。室內采用的十萬級層流設備，每小時應保證換氣20次。
5．特嬰室、淋浴室、配奶間、治療室保持整潔，每日淋浴前用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭桌椅、工作臺、小床等物體表面。地面每天濕拖二次，每月徹底打掃一次。
6．對醫療器具進行科學的消毒和管理，是減少感染，杜絕間接傳播的關鍵。
（1）保暖箱：對連續使用的保暖箱，每日擦洗，每周更換，濕化水每日更換。使用過的保暖箱要把能拆下的部分全部拆下來后認真消毒和擦洗，可選用含有效氯500mg/L消毒劑或250mg/L碘伏溶液擦洗消毒。感染癥患兒用過的保暖箱應用高效消毒劑消毒。
（2）呼吸器：在使用呼吸器時，尤其要預防呼吸系統的感染。氣管內導管和吸引管使用時必須保證無菌，并嚴格實行無菌操作。每天更換加濕器內的無菌水，重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道，每周更換1～2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；
（3）布類制品：新生兒所用毛巾、衣被、單子等消毒以未檢出致病菌為合格。專柜保管，專柜應定期用消毒劑擦拭。換下的尿布、衣物應隨即放入集中的污物袋（桶）內。
（4）哺乳用具一嬰一用一消毒，配乳器具必須保持清潔消毒。消毒效果以未檢出大腸桿菌和致病菌為合格。調乳前應認真洗手，配乳時戴口罩。
（5）新生兒每天淋浴一次，做到一嬰一用一消毒，隔離新生兒單獨處置。新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。
（6）新生兒臍部護理每日1次，必要時做臍分泌物培養，防止感染的暴發與流行。
（7）新生兒出院后，其床單元、保暖箱等徹底清洗、消毒。
7．有醫院感染暴發流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術，對隔離新生兒認真做好隔離工作，隔離區的物品固定使用，用后雙消毒。
8．層流設備應由有關部門定期清潔、檢測、保養和維護。以保證其層流達到應有的效果。
9．工作人員有皮膚化膿及其它傳染性疾病時，應暫時停止與新生兒接觸。病區應按常規做好每月消毒隔離的監測工作。
探視產科、新生兒新規定
根據衛生部辦公廳關于加強產婦及兒童非典防治工作的緊急通知要求，為加強產科、新生兒科的消毒隔離管理，我院對上述病房實行嚴格探視制度。現規定如下：
1、 原則上不許探視。
2、特殊情況確需探視的，在進入產、兒病房以及母嬰同室區前須經體溫檢測，無發熱、咳嗽等癥狀者，須穿隔離服、帶口罩、手套、腳套后準予進入。
新生兒病房、兒科消毒隔離制度
1、非本室工作人員禁止入內，工作人員入室必須衣帽整齊、換鞋、戴口罩，接觸嬰兒（新生兒）前先洗手。每年查體一次，對換有乙肝或上感應暫調離。
2、室內通風換氣，保持空氣新鮮，每日用消毒液擦拭地面、門窗等物體表面，紫外線消毒1小時；每周大消毒一次，每月做空氣細菌培養。
3、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在處染病急性期，應暫停哺乳。
4、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
5、嬰兒用眼藥、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染的流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。
6、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。
7、嚴格探視制度，探視著迎著清潔衣服，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
8、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。
醫院感染管理制度7
一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，科室成立院內感染控制小組，全面領導科室院內感染管理工作。
二、建立健全科院內感染監控措施，以科室住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。
三、感染管理小組定期或不定期深入病房及重點病房工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。
四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。
五、分析評價監測資料，并及時向科室人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10，以內。
六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。
七、加強院內感染管理的.宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。
八、擬定全科室計劃并組織具體實施。
九、協調全科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。
十、對全科室醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。
醫院感染管理制度8
一、功能布局合理，設治療區、辦公區、污物處理區，各區標識醒目，有實際的分隔屏障。設醫務人員通道、病人通道、探視通道、污物通道。治療區內設置隔離病室。
二、工作人員進入ICU換鞋、更衣、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
三、特殊感染病人或耐藥菌感染病人單獨安置，隔離標識醒目，診療護理活動時采取相應隔離措施，防止院內感染。
四、嚴格限制非醫務人員的探訪，確需探訪時應穿隔離衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。
五、配置足夠的`非接觸式洗手設施和手部消毒裝置，醫務人員嚴格執行手衛生規范。
六、嚴格執行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染的各項措施。加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監控。
七、配置動態空氣消毒機，每天對空氣進行消毒并作好記錄，對經空氣感染的患者應當安置于負壓病房進行隔離治療。
八、每天對治療區、污物處理區各種表面及病人床單元擦拭消毒，有污染時隨時消毒并作好記錄，病人轉出或死亡后嚴格終末處理。
九、重復使用的醫療器械標識清楚交供應室雙消毒處理，各種設備及儀器嚴格終末處理。使用后的一次性醫療用品、各種廢棄物按醫療廢物管理條例分類收集，病人的生活垃圾按感染性醫療廢物處理。
十、痰杯、大小便器使用一次性產品，患者轉出或死亡后應消毒、回收。病人嘔吐物、引流液等污染液體消毒后傾倒入廁。
醫院感染管理制度9
一、一般制度
（一）手術室入室制度：
1．凡進入手術室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準帶私人用物進入工作區。
2．入室人員進入限制區必須戴圓頂帽、戴口罩。
3．工作人員每年一次體檢，按規定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。
4．手術病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。
5．進入手術室的推車輪須經消毒后進入半限制區。
6．工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。
7．值班人員應堅守崗位，隨時準備接受急癥手術，不得擅離。
（二）手術室參觀制度：
1．凡本院醫師、進修醫師、實習醫師或外來參觀者，必須憑手術參觀牌或醫務科的介紹信，方可進手術室參觀。科主任及手術指導醫師除外。
2．參觀者需遵守手術室的各項規章制度。
3．參觀者須更換手術室備有的衣、口罩、帽子及鞋方可進人，外出時更換外
出鞋，穿外出衣。
4．參觀者只得參觀指定的手術，不得任意出人其它手術間。
5．參觀時應遵守無菌原則，距離手術無菌區域33．3 cm以上。
6．保持室內清潔、安靜，不準吸煙。
7．參觀后離開手術間前應將參觀用物歸原。
8．凡系直系親屬手術，一律不準參觀。
9．晚夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴格控制，每臺進修生2人，實習生1人。主管護師、護士長、巡回護士有權管理。
10．除本院及進修人員能上臺手術外，其余（包括國內專家能上臺手術者）人員一律需要醫務科批文，方可進人手術室。
（三）手術室的消毒隔離制度
1．嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），區間有明顯標志，嚴格遵守三通道原則，手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。
2．認真洗手，嚴格按照洗手的消毒方法與步驟進行，每月對手術醫生、洗手護
士手指培養一次，要有據可查。
3．浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1？2次，要有記錄。
4．手術醫生和器械護士戴上無菌手套后應嚴格執行無菌操作規程。
5．巡回護士應做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨便打開。
6．接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。
7．做好各類物品的終末消毒。
8．手術間紫外線要求：功率》30W/m3燈距地面v 2．5m，配有紫外線反光罩，輻射強度〉70uw/cm2時間也可使用調動的循環空氣消毒機，按設定的時間和功率進行室間表面物體和空氣的消毒。
9．凡需手術病人術前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術要求對待。
二、手術室的醫院感染管理制度
1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區、區域間標志明確，設專用通道，區域間有實際屏障和標志，避免交叉感染。
2、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限制一張手術臺。
3、手術室環境的衛生學管理應達到以下基本要求：
（1）配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。
（2）墻壁、地面光滑、吳裂隙，有良好的排水系統，便于清潔和消毒。
（3）手術間的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為22．5米。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。
（4）不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應分開使用。用于清潔、消毒的抹布、拖布應是不易掉纖維的織物材料。
（5）選用環保型中、高效化學消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒
劑導致微生物的耐藥性。
（6）接送手術病人的平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。
4、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。患有上呼吸道感染或其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。
5、嚴格執行消毒隔離制度，手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學消毒劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。獲準進入手術室的新設備或外帶的儀器、設備，使用前必須進行檢查、清潔、消毒滅菌。吸痰裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應一人一用一消毒或滅菌，干燥或無菌保存。
6、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者應在隔離手術間進行手術。設施手術時嚴格執行隔離措施，設施標準預防，加強醫務人員的防護。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。
7、手術后廢棄物管理應嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。
三、感染手術管理制度
感染手術后必須消毒處理，其目的以防止因空氣的傳播或感染器械的再使用以致交叉感染，污染手術處理，根據感染程度，細菌種類不同而分四類方法處理。
（一）一般感染手術（如膿腫切除）
1．術中所用一次性器械及敷料，以醫用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理。
2．更換手術臺及推車上的'床單、被套等另行消毒處理。
3．手術間按常規清掃并消毒。
（二）感染范圍廣泛手術（如急性膿瘍、大面積燒傷等）
1．護士在術前根據手術的需要盡可能將的品準備齊全，以免外出而以引起交叉感染。
2．術中所用一次性器械及敷料，以醫用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理。
3．消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空氣凈化處置。
（三）烈性感染手術（如氣性壞疽、破傷風）
此類手術盡量在就地病區作，若送手術室，則須放在簡易而小的手術間內進行，以利隔離。
1．術前準備用物，力求簡單并選較差的器械為宜，盡量少用布類（用以一次性為佳），含有膿血的物品則盡量控制在手術臺上，勿隨意放置。
2．術前盡量將不需用的物品放到室外，配備2名護士，室內、外各一個。
3．術中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理。
4．凡手術中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標鑒后，行高壓滅菌后再按常規處理，推車用消毒液擦拭。
（四）乙型肝炎表面抗原陽性術后處理
1．手術通知單上注明陽性，即做好術前準備。
2．術中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理。
3．凡術中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標準后，行高壓滅菌后再按常規處理。
4．手術間按常規消毒處理。
（五）特殊感染（如：HIV）手術處理
1．就地手術為原則，對無價值的用物多采用一次性醫療用品，使用后集中處理，手術期間門口掛上警示牌，做好隔離措施。
2．術中紗布、敷料、以及一切可燃燒的物品均集中封霜打包送往焚化處理。
3．有價值的非一次性物品用后立即用有效氯浸泡1小時，再用流動水初步沖洗器械表面的血污，放置有明確標識的器械收集霜，收到供應室再徹底用有效氯浸泡1小時，清洗、打包、高壓滅菌，注意在清洗該類器械的時候必須穿戴防護服以及防護面罩。后必須另行消毒滅菌處理。
4．凡術中用過的布巾集中打包，外面加清潔包布，注明標識后，區別于其他布巾送到洗衣房單獨處理。
5．術后所用的手術室床、無影燈、室間墻壁、物體表面等有效氯擦拭，地面用有效氯拖擦消毒。如無特殊情況，該室間一般無安排接臺手術。
6．室間的空氣徹底消毒，開窗通風，做好終末消毒工作，待到有效時間方再使用
醫院感染管理制度10
1醫院感染控制及消毒隔離制度
一、血液透析室應當環境整潔、安靜，按實際需要合理布局，嚴格區分清潔區和污染區。
二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。
三、清潔區物體表面、環境表面、醫務人員的手以及室內空氣的消毒標準必須達到GB15982—1995中對Ⅲ類環境的要求，每月必須進行一次衛生學監測。當檢查結果超過規定標準值時，必須進行復查。當懷疑透析液污染或有嚴重感染病例時，必須增加采樣點。
四、醫生和護士在對病人進行有創性診斷和治療性操作時，應當嚴格執行無菌操作規程；對不同病人進行操作時，必須更換手套。醫護人員在操作中一定要注意自我防護，上崗前應檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。
五、工作人員進入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進入。工作人員不得在血液透析室進餐或吸煙。
六、透析患者進入室前應更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。
七、如果使用經國家食品藥品監督管理局批準的可以重復使用的血液透析器時，必須遵照《血液透析器復用操作規范》執行；使用經批準的一次性血液透析器不得重復使用。
八、患者透析前必須做肝功能等各項檢查；透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。
九、血液透析器復用只能用于同一患者，復用標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者。復用標簽上應標明患者的姓名、病歷號、使用次數、每次復用日期及時間。復用次數不得超過3次。
十、傳染病患者血液透析應在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并嚴格執行消毒隔離措施。
十一、透析中出現發熱反應病人時，必須及時向院感科匯報，并及時進行血培養，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應的隔離措施。
十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫療垃圾按我院醫療垃圾處理規定處理。
2透析液和透析用水質量監測制度
一、透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的`位置收集標本，細菌數不能超出200cfu/ml；
二、透析用水每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；
三、透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；
四、透析液每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；
五、透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結果應當符合規定。
3醫院感染病例監測、報告制度
一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。
二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。
三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。
四、醫院感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集醫院感染病例報告卡。
五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。
七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。
八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”、“醫院感染個案登記表”。 “醫院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。
九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。
十、醫院感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、上報省衛生廳醫院感染監控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。
4醫院感染暴發報告及處理制度
一、臨床科室醫務人員對醫院感染患者進行積極救治，減少病死率。
二、如果同一病區一周內出現3例及3例以上同種類型醫院感染暴發，或由于醫院感染暴發直接導致患者死亡，或由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果，立即電話報告院感科，并及時填寫醫院感染登記表，送至院感科；必要時協助專職部門進行調查分析。
三、臨床科室按要求對疑似或確診醫院感染病例留取臨床標本，及時送病原學檢查。
四、根據調查分析結果，在院感科的指導下，臨床科室針對可能的感染來源、傳播途徑、易感人群實行有效的消毒隔離措施。
五、督促管理本科室人員進行標準預防及必要的額外防護。
六、檢驗科發現特殊的、多重耐藥的病原體應及時向院感科報告。
七、在發生醫院感染流行或暴發時，檢驗科承擔相關病原學的檢測工作，并保存菌種以備進一步檢測分析；對特殊的菌毒種要及時送疾病預防機構。
八、檢驗科負責指導全院細菌培養送檢標本留取工作。
九、醫院發現以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。
（一）5例以上疑似醫院感染暴發；
（二）3例以上醫院感染暴發。
十、醫院發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。
（一）10例以上的醫院感染暴發；
（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；
（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。
十一、醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。
十二、醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。
醫院感染管理制度11
(一)醫院感染管理制度
由于ICU 病房病人來源廣，病情重，是感染高發區，因而ICU 病房的感染管理與控制程度是臨床醫療質量的重要體現，也是直接關系到患者的安全。
1. 工作區域劃分規范：
明確清潔區、半污染區及污染區。 工作人員進入病房后按規定著裝，離開病區時更換便裝。
2. 人員要求：
ICU 醫護人員具有較強的預防感染的理念，了解和掌握感染監測的各種知識和技能，并且能自覺執行各種消毒隔離制度。
2.1 醫護人員進入監護病房時，應衣帽整潔。
2.2 在接觸病人，各種技術操作前后，護理兩個病人之間，處理大小便之后，進入或離開監護病房時，均應洗手，并嚴格消毒液泡手制度。
2.3 在保障有效治療護理的前提下，盡可能的控制人員流動，減少多人參加的大查房活動。
3. 空氣凈化及環境消毒
3.1 ICU 監護病房符合潔凈護理單元Ⅲ級標準。
3.2 噴霧或擦拭消毒：病房內物體表面應用0.2%過氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液進行擦拭消毒，病床、床頭柜、醫療設備及門窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。
4. 設備用物消毒
4.1 感染病人使用的器具與非感染病人使用的器具分開處理。
4.2 呼吸機管路、吸氧面罩，用后毀形并按醫用垃圾處理。
4.3 一次性醫療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛雷氏尿管、套管針頭、三通管、注射器等用后按醫療垃圾分類放入黃色垃圾袋中，由專人統一回收處理。
4.4 用過的治療包、換藥包及一切無菌治療用品應及時送到供應室進行滅菌處理。
4.5 止血帶、袖帶、約束帶應一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干備用。
4.6 體溫表一人、一用后用流動水沖凈，再浸泡于75%酒精內，每日更換酒精一次，每周監測體溫表一次。
5. 床上用品終末消毒
5.1 病人死亡、轉科、出院后，床單位用消毒液擦拭，床上用品用紫外線照射消毒后送醫院洗衣房清洗。
5.2 ICU 病房使用的清潔用具，如墩布、擦布等，每天使用前后應用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分開放置與使用，不得混用。
6. 微生物監測
6.1 空氣微生物監測每月一次，使用空氣培養皿進行監測。
6.2 ICU 病房由專人負責感染控制管理制度的監管。各項監測結果應認真記錄、存檔，以備日后對感染管理情況與監測結果進行分析、小結、總結，發現問題及時解決。
6.3 定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養結果，調整抗菌藥物的使用和消毒隔離措施提供依據。
7. 對被發現有可疑“傳染病”患者時，消毒隔離應做到：
7.1 實行護理單元隔離，保持負壓及良好的通氣狀態
7.2 穿隔離衣進病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。
7.3 戴雙層橡膠手套。
7.4 正規操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創操作。
7.5 單位隔離，一切物品要放在病人室內處理：分泌物、排泄物用含氯消毒劑1000mg/L 溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘后倒入雜用室的池內;針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫用垃圾容器內，進行焚
燒處理，并注明“隔離”;被服、隔離衣放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量。
8. 醫院感染監控有重點部位醫院感染指標：
8.1 呼吸機相關性肺炎。
8.2 血管內導管所致血行感染。
8.3 留置導尿管所致尿路感染。
8.4 血液凈化(持續動靜脈血濾和透析)相關感染。
(二)預防重點部位醫院感染的制度
1.呼吸機相關性肺炎
1.1 嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的措施。
1.2 有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。
1.3 對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規程。
1.4 重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。
1.5 聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。
1.6 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4 小時內獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。
1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。
1.8 有呼吸機相關性肺炎(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
2.血管內導管所致血行感染
2.1 嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。
2.2 有留置血管內導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管)的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。
2.3 應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。
2.4 三通鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，能及時更換。
2.5 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在4 小時內獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。
2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。
2.7 有導管相關血流感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
3.留置導尿管所致尿路感染
3.1 嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。
3.2 有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。
3.3 插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續密閉的`尿液引流系統。
3.4 導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。
3.5 不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。
3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。
3.7 定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。
3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。
3.9 有留置導尿管所致尿路感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
4.血液凈化(持續動靜脈血濾和透析)相關感染
4.1 嚴格執行血液凈化的適應癥，只有在必須時才能使用。
4.2 有血液凈化的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。
4.3 血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要求。
4.4 嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的操作與檢測規范，定期進行病原學檢查，有完整的監測記錄
4.5 有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。
4.6 透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。
4.7 有血液凈化所致相關感染(發病率、病原菌及其耐藥性)的監測、分析與反饋。
醫院感染管理制度12
一 室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;設有流動水洗手設施。
二 醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。
三 無菌物品必須一人一用一滅菌。取用無菌物品時應用無菌持物鉗或鑷近距離夾取，干式無菌持物筒應4小時更換一次，一旦污染隨時更換。
四 抽出的藥液應在2小時內使用，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過4小時后不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
五 碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌;置于無菌儲槽中的滅菌物(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時提倡使用小包裝。
六 治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區;進入病室的'治療車、換藥車應配有速干型手消毒劑。
七 各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室;感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內處理。
八 堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。
九 每月進行空氣、物表、工作人員手衛生監測，監測結果不合格的應查找原因，再次消毒后檢測，直到符合要求。
醫院感染管理制度13
1、醫院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發現醫院在醫療活動中存在的'醫院感染問題，正確給予指導，增強醫院感染管理工作的科學性、預見性，針對各部門反饋的信息，協調工作，保障醫療質量和醫療安全。
2、醫院感染管理委員會定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由（醫院）感染委員會主任主持，全體委員參加。
3、醫院感染管理委員主要議定的事項：
（1）根據有關的法律、法規，制訂全院控制醫院感染的規劃和管理制度。
（2）參與醫院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行監督管理。
（3）對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建和新建提出建設性意見。
（4）對醫院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
（5）遇到緊急問題和突發事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案。
醫院感染管理制度14
1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準、監督實施。
2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。
3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。
4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環境、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。
5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
6、定期召開醫院感染管理委員會會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的.問題。
7、根據本醫院病原體特點和耐菌現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
8、協調全院各部門、各科室醫院感染管理工作。
9、其他有關醫院感染管理的重要事宜。
醫院感染管理制度15
1、根據醫院感染管理的規定開展預防醫院感染的各項監測，對住院病人實施監控，監控率達100%，發現醫院感染病例及時上報，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。
2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
3、病室內應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒。地面濕式清掃，每日2次，遇污染時立即清掃和消毒。
4、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換。被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒。禁止在病房、走廊清點被服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放入有隔離標識的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。氣性壞疽、MRSA等特殊感染傷口，應嚴格隔離，所用的器械、器具、物品均要進行消毒液浸泡—清洗—消毒或滅菌處理，符合《消毒技術規范》、《消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》要求，床單位要采用床單位消毒機進行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。
5、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
6、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌。與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
7、換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。
8、治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養，每月一次，并有報告，結果存檔。治療室用的`擦布及墩布等應有標記且專物專用。
9、餐具每餐后必須執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。
10、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒劑）溶液30分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。
11、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。
12、配備流動水洗手設施，醫護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗或消毒
13、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。
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