行政賠償協議書范本
行賠字第______號
賠償請求人：________________________
委托代理人：________________________
賠償義務機關：______________________
法定代表人：________________________
委托代理人：________________________
賠償請求人認為本機關有違法行使職權的行為，給其合法權益造成了損害，于______年______月______日向本機關提出如下賠償請求：
__________________________________________________________________
經調查表明：_______________________________________________________
上述事實有________________________等證據予以證實。
(賠償義務機關)認為______ 的行為，無法律依據，應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經濟損失，屬于國家賠償法規定應予賠償的`情形，應予賠償;賠償請求人提出的 ____________的損失，不屬于國家賠償法規定的范圍。經賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自愿協商，就賠償請求事項達成協議如下：
本協議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執一份。經雙方簽字生效，具有法律效力。
賠償請求人：____________
委托代理人：____________
賠償義務機關：__________
法定代理人：____________
______年______月______日
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