工傷申請書

時間：2025-09-17 07:29:35 常用申請書

工傷申請書匯總[15篇]

　　在一步步向前發展的社會中，各種申請書頻頻出現，寫申請書的時候要注意內容的完整。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編精心整理的工傷申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷申請書匯總[15篇]

工傷申請書1

　　申請人：王某

　　性別：男

　　身份證號碼：

　　家庭住址：

　　聯系電話：

　　用人單位：

　　單位地址：

　　法人代表：

　　單位聯系電話

　　請求事項

　　申請認定年月日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）

　　根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

　　申請人：王某（按手印）

　　20xx年1月15日

工傷申請書2

　　申請人：

　　被申請人(受傷害職工)：

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費____________元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　________年____月____日

工傷申請書3

x市人民法院：

　　你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對鑒定結論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：。

　　在此，被告請求法院委托法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　年月日

工傷申請書4

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工，聯系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務聯系電話：xxxxxx

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷申請書5

　　申請人姓名：

　　民族：

　　出生年月：

　　籍貫：

　　家庭住址：

　　聯系電話：

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx 日

工傷申請書6

　　一、工傷護理費申請書

　　尊敬的領導：我叫XX，性別XX，年齡XX，地址：XX。XX年瘓病，病情，出院后持續用藥，每月用藥X百元，但病情無好轉。XX年再次檢查治療，XX病情，醫療費用XX元。xx年期間住院治療及平時用藥化錢XX元之多。得病至今，喪失勞動能力，并須專人照顧，家處農村，經濟收入不好，欠債無力償還。近期急需再次住院復查，急需用錢。特申請護理費，給予救助，望批準。申請人：XXX

　　二、工傷賠償標準

　　1、醫療費

　　（1）治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛生行政部門、藥品監督管理部門等部門規定。

　　（2）經辦機構與醫療機構、輔助器具配置機構在平等協商的基礎上簽訂服務協議，并公布簽訂服務協議的醫療機構、輔助器具配置機構的名單。具體辦法由國務院勞動保障行政部門分別會同國務院衛生行政部門、民政部門等部門制定。

　　（3）經辦機構按照協議和國家有關目錄、標準對工傷職工醫療費用、康復費用、輔助器具費用的使用情況進行核查，并按時足額結算費用。

　　（4）受害人獲得工傷事故醫療費賠償有前提條件，即除緊急情況外，職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，且其各項費用需符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，在滿足上述條件后，受害人可獲得醫療費賠償。

　　2、伙食補助費

　　（1）受害人確有必要到外地治療，由于客觀原因不能住院，對受害人本人及其陪護人員實際發生的住宿費和伙食費的合理部分應予賠償。

　　（2）原則上伙食補助費的賠償期間是住院期間，即根據受害人住院期間這段時間計算伙食補助費，有多少天，再乘以當地國家機關一般工作人員每天的標準，就可以得出具體的伙食補助費。

　　3、交通食宿費

　　（1）關于醫生出診的交通費。

　　由醫生到受害人處出診的，如果出診的交通費已經納入醫療費中，那么，受害人從醫療費中得到賠償，無需再納入交通費中。如果并未計入出診費中，而是由受害人另行支付，則該支出應按交通費予以賠償。

　　（2）關于受害人或其陪護人員使用私家車的費用。在前往治療或轉院中使用私家車作為交通工具的，應賠償其正常的實際支付的費用，如相應的、合理的燃料費、停車費、過路費等。

　　（3）關于交通費的計算標準。

　　在實踐中，一般認為，交通費應當參照侵權行為地的國家機關一般工作人員的出差的車旅費標準支付交通費。但是，也要根據受害人的實際情況和救治的實際需要，靈活予以掌握。

　　①乘坐的交通工具以普通公共汽車為主，在特殊情況下，可以乘坐救護車、出租車等，但應當由受害人說明使用的合理性。

　　②乘坐火車的，應以普通硬座火車為主，特殊情形下，需要乘坐軟座、臥鋪的，也應當容許，但應當由受害人說明其合理性。

　　③在緊急情況下，還應當允許乘坐飛機，也要由受害人說明其正當理由。

　　4、護理費

　　工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。

　　生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的`50%、40%或者30%。

　　5、停工留薪期工資

　　（1）發生工傷前在本單位工作已滿12個月的，按工傷前12個月應發工資的月平均工資（含基本工資、獎金和津補貼以及加班工資）計算其原工資標準；

　　（2）發生工傷前在本單位工作未滿12個月的，按工傷前實際工作月數應發工資的月平均工資計算其原工資標準。

　　（3）發生工傷前工作未滿1個月的，按合同約定的月工資計算其原工資標準；尚未約定或無法確定原工資額度的，按不低于本市職工上年度社會月平均工資的60%計算其原工資標準。

　　6、傷殘輔助器具費

　　工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

　　7、一次性傷殘補助金

　　（1）傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，補足差額；保留勞動關系，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。

　　（2）本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算；本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。

　　8、傷殘津貼

　　保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。

　　9、一次性工傷醫療補助金

　　（1）一次性工傷醫療補助金。按照統計部門最近一次公布的當地人口平均預期壽命與解除、終止勞動關系時的年齡之差計算，五級的，每滿一年發給1.4個月的當地職工平均工資；六級的，每滿一年發給1.2個月的當地職工平均工資；七級的，每滿一年發給1個月的當地職工平均工資；八級的，每滿一年發給0.8個月的當地職工平均工資；九級的，每滿一年發給0.4個月的當地職工平均工資；十級的，每滿一年發給0.2個月的當地職工平均工資。不滿一年的，按一年計算。

　　（2）患職業病的工傷職工，一次性工傷醫療補助金在上述標準的基礎上增發40%。

　　10、一次性傷殘就業補助金

　　一次性傷殘就業補助金。以當地職工平均工資為基數，按照傷殘等級和解除、終止勞動關系時的年齡，分別發給1—36個月的一次性傷殘就業補助金。

　　三、工傷賠償的程序

　　1、工傷報告程序。單位應當自工傷事故發生之日或者職業病確診之日起15日內，向當地勞動行政部門提出工傷報告。

　　2、工傷認定程序。單位沒有提起工傷認定的，工傷者一定要在事故發生之日起一年內向勞動部門提出申請。社保經辦機構調查認定后，書面通知單位及傷者。

　　3、工傷鑒定程序。在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎上（即走完工傷認定程序后），在其醫療終結或醫療期滿之后，由縣以上勞動鑒定委員會對其進行的評定傷殘等級的行為。

　　4、協商賠償程序。單位投了工傷保險的，就直接由國家工傷保險機構依據標準發放工傷保險待遇。沒有投保的，則依據標準與用人單位協商解決。

　　5、勞動仲裁程序。與用人單位協商解決不了的，則可以依據勞動仲裁法規提起仲裁程序。

　　6、法院審理程序。對勞動仲裁不服的，可以向法院提起訴訟解決。對一審法院判決不服的，可以依法向二審法院提起上訴。

　　7、執行程序。仲裁或者判決生效后，用人單位不支付賠償費的，則可以依據生效法律文書向法院執行局提起執行申請，由法院執行。

　　8、申訴程序。對生效判決不服的，則可以申請啟動再審程序，但這一般很難。

工傷申請書7

　　申請人：xx，性別，男，出生年月：，民族：漢，住址：

　　身份證號碼：xxx，是襄陽市動物衛生監督所職工。

　　聯系電話

　　被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務聯系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人xx是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xx于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人xx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

　　申請人：xx

　　xx年XX月XX日

工傷申請書8

　　申請人：____________________，男，_____年_____月_____日出生，系北京市朝陽區____公司職工王_____父親

　　被申請人：_________________北京市____________有限責任公司

　　地址：_________________北京市朝陽區______街道______號

　　法定代表人：____________________

　　職務：_________________董事長

　　電話：_________________________________

　　郵編：_____________________

　　申請事項和理由：

　　申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____喪葬費、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的.____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市____區人民法院

　　申請人：_________________

　　________年____月____日

工傷申請書9

　　申請人：XXXX，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，戶籍地：XXXX。身份證號：XXXX，聯系電話：XXXX。

　　申請事項

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人進行傷殘鑒定。

　　事實和理由

　　申請人訴XXXX、中國人民財產保險股份有限公司XXXX分公司道路交通侵權責任糾紛一案已由貴院受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，現根據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》，向貴院申請對申請人進行傷殘鑒定，以便確定賠償數額。請貴院對鑒定事宜予以安排為盼！

　　此致 XXXX人民法院

申請人：

　　年月日

工傷申請書10

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告x侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的'依據是：1xxx，2xx，3xx

　　在此，被告xxxxxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

　　xxxxxx市人民法院

　　申請人：

　　年月日

工傷申請書11

　　申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務

　　聯系電話：xxxxxx請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：xx備注：說明：

　　1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的.《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

　　3、認定結果送達時間：20xx年xx月xx日

簽收人：

xx月xx日

工傷申請書12

　　申請人：，身份證號：

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實和理由：申請人于20xx年xx月到xx醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的'上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

　　申請人：

　　日期：20xx年xx月xx日

工傷重新鑒定申請書

工傷申請書13

單位（部門）領導：

　　我叫xxx，身份證號：xxx，于20xx年xx月xx日與貴公司簽訂編號為xx的勞動合同，工作崗位為xx，由于xxx原因，不能繼續履行此合同，現請求辭去崗位工作，終止本人與公司簽訂的'勞動合同，解除勞動關系，自愿放棄勞動合同中約定的所有權益。

　　自即日起，本人在社會活動中的一切行為，與公司沒有任何關系，概由自己負責。

　　特此申請。

　　申請人：（簽章）

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書14

　　申訴人：_________________，男，漢族，_________________年_________________月_________________日出生

　　身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人：________________

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________（勞務派遣單位）

　　法定代表人：_________________

　　職務：_________________

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：__________________（用工單位）

　　法定代表人：_________________

　　職務：_________________

　　住所地：_________________

　　電話：_________________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_________________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費_________________元（司法鑒定書確認）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_________________元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_________________年_________________月_________________日開始參保至今的社會保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的`工資，即_________________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_________________元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷申請書15

　　申請人：_________，性別：____，出生日期：________年____月____日，職業：____________，工作單位：_________________公司，_________編碼：______________，家庭地址：__________________________________________，身份證號碼：____________________________，手機號碼:______________，通訊地址：__________________________________________，電話：________________。

　　被申請人：________________公司，法定代表人：_________，注冊號：________________________，地址：__________________________________________，主要負責人：_________，職務：_________，手機號碼：______________，郵編：______________，辦公地址：__________________________________________，電話：________________。

　　風險提示：

　　勞動爭議當事人應當在勞動爭議_____時效范圍內申請勞動_____，如果過了勞動爭議_____時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請_____的時效期間為________年。_____時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出_____申請的，勞動_____委員會會駁回_____申請。

請求事項：

　　1、裁決被訴人繼續履行與申訴人之間的勞動合同。

　　2、裁決被訴人補發申訴人自其________年____月____日違法單方面解除勞動關系之日起至開始繼續履行《勞動合同》的工資。（以每月人民幣_________元計），并補繳社保和住房公積金。

　　3、裁決被訴人支付申訴人自其________年____月____日單方面解除勞動關系之日起至被訴人開始繼續履行《勞動合同》之日期間的工資（以每月人民幣_________元計）的____%的補償金。

　　4、裁決被申訴人因未按照法律規定與申訴人簽訂勞動合同所應該從________年____月____日起至_____結束之日向申訴人支付雙倍工資。（以每月人民幣_________元計）。

事實和理由：

________年____月____日，申訴人到被申訴人處上班，擔任被申訴人________經理職位，根據被申訴人向申訴人所發的電子郵件錄用通知中確認：月薪_________萬元，另每月報銷_________元手機費。________年____月____日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動合同關系，實際上，被申訴人也并未按照國家法律的`規定為申訴人簽訂勞動合同，使申訴人的實際利益受到很大損失。為維護申訴人的合法權益，依據我國《勞動法》、《_____》等相關法律法規之規定，申請勞動_____，希望能夠得到貴_____委員會的支持。

此致

___________區勞動爭議

　　_____委員會申請人：

________年____月____日

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