工傷賠償仲裁申請書正規版樣本

時間：2024-03-31 09:51:22 常用申請書我要投稿

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工傷賠償仲裁申請書正規版樣本

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工傷賠償仲裁申請書正規版樣本

　　申請人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生身份證號：_________工作單位：_________住址：_________電話：_________

　　被申請人：_________地址：_________法定代表人：_________電話：______________請求：____________

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計___元。工傷鑒定申請人為_________級傷殘，平均工資為_________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：_________月_________元/月=_________元

　　2.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就業補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食補助為：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院護理費為：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通費：_________月_________元/月=_________元

　　9.住宿費：_________月_________元/月=_________元

　　10.經濟補償金為：_________月_________元/月=_________元

　　事實與理由：____________

　　_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時，不慎_________。當天送入_________醫院進行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。

　　_________年_________月_________日__市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　_________年_________月_________日__市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為____級傷殘。

　　此致

__勞動委員會

　　申請人：

　　________年_________月_________日

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