青島2016工傷保險基金先行支付實施細則
近日，從市人社局獲悉，《青島市人力資源和社會保障局工傷保險基金先行支付實施細則》(以下簡稱細則)已下發，明確了工傷保險基金先行支付的申請條件、辦理流程和相關細節，細則自2016年8月5日起施行。個人被認定為工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，個人或其近親屬可以向所屬社會保險經辦機構書面申請工傷保險基金先行支付工傷醫療費用。
我國《社會保險法》已經明確規定工傷保險基金可以墊付，但具體的操作細則一直難以明確。
此次，青島市出臺細則，詳細規定了工傷保險基金先行支付的幾類情況和具體條件，其中，個人由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，個人或其近親屬可以向所屬社會保險經辦機構書面申請工傷保險基金先行支付工傷醫療費用。
此外，未依法繳納工傷保險費的用人單位職工被認定為工傷后，有下列情形之一的，職工或其近親屬可以向所屬社會保險經辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇:①用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的;②用人單位拒絕支付全部或者部分費用的;③依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，人民法院出具中止執行文書的;④職工認為用人單位不支付的其他情形。
細則中指出，先行支付工傷醫療費用后，有關部門確定了第三人責任的，應當要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數額中的'相應部分。第三人逾期不償還的，社會保險經辦機構應當依法向人民法院提起訴訟。
細則中指出，先行支付工傷保險待遇后，應當責令用人單位在10日內向社會保險經辦機構償還。用人單位逾期未償還工傷保險基金先行支付款項的，社會保險經辦機構可以按規定，向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶，申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應償還款項的決定。
據悉，該細則自2016年8月5日起施行，有效期至2021年8月5日。
拓展閱讀
青島市工傷保險醫療管理的對策建議
1 建立對醫療機構的約束機制
控制工傷醫療費用支出的關鍵在于對協議醫療機構的管理。一是要建立嚴格的“準入”、“退出”機制。協議醫療機構是貫徹執行工傷保險醫療政策的前沿陣地，選定什么樣的醫療機構作為協議機構，直接影響工傷保險醫療政策的落實。因此要建立嚴格的準入條件，對評估符合準入條件的才能納入。同時，對違反規定的，要采取退出機制。通過建立科學的“準入”、“退出”機制，促進各協議醫療機構之間的合理、公平競爭，增強危機感和遵守工傷保險政策規定的意識。二是加強與醫療機構的協議管理。服務協議要明確工傷保險協議醫療機構的權利與義務，包括：范圍、內容、質量、費用結算、審核與控制、違約責任、爭議處理、服務協議的解除或終止條件等。要細化工傷保險協議管理內容，要求醫療機構嚴格查驗職工的身份證、社會保障卡和工傷認定等相關證明材料，確保人、證、卡相符，杜絕掛名、冒名住院等現象;要求醫療機構嚴格控制入、出院條件，不得任意延長住院時間;要求醫療機構在病歷現病史中詳細記錄工傷事故發生時間及原因，并出具診斷證明書，明確傷害部位和傷害程度等。因冒名、掛名，過度醫療，開大處方等產生的醫療費用，工傷保險基金不予支付。對于情節嚴重的，解除服務協議。三是督促協議醫療機構建立嚴格的內部管理制度。要求其將工傷職工就醫情況及費用結算情況及時上傳，實現對醫療費用的實時監控。
2 強化“三個目錄”的管理
要在基本醫療規范的基礎上研究制定符合工傷醫療特點、與《工傷保險醫療管理辦法》相配套的明確具體的工傷保險“三個目錄”，使工傷醫療監管工作更加明確、具體、規范，便于操作。首先要嚴格執行工傷保險藥品目錄，嚴格控制特殊檢查和特殊治療，需要做特殊檢查、特殊治療的，需單位批準并報工傷保險經辦機構審查同意，防止過度使用大型檢查項目。其次是對工傷職工因傷情需要安置內固定鋼板等手術特殊材料的實行最高支付限額管理。要優化工傷醫療結算方式，探索部分病種實行單病種結算，確保工傷醫療的合理性。比如：對塵肺病實行單病種結算;對工傷骨折內固定材料取出術實行定額結算。
3 強化工傷醫療費支出監管
受人員編制限制，很難實現對工傷醫療費用支出的全方位監控，為此要探索運用“互聯網+”的思路，實現對工傷醫療費用的信息網絡監控。一是建立多種工傷醫療費審核機制。建立工傷保險醫學專家審核制度，對存在過度醫療的機構，組織醫學專家進行醫療合理性審核;建立考核機制，加強對協議醫療機構的日常管理和醫療費的審查，改變過去只審核病歷的單一監管方式，避免工傷醫療費的不合理支出。二是實現對工傷醫療救治過程的信息動態監控。研究建立醫療機構服務監控系統，建立電子病歷檔案，及時錄入參保人員的診斷、住院醫療用藥等工傷保險經辦機構所需要的基礎信息。對協議醫療機構HIS數據通過軟件進行全程在線監控，實現對工傷職工診治及用藥情況的實時監控，發現問題及時提醒。三是規范工傷職工的就醫行為。職工認定工傷后，確需門診繼續治療的，應當使用工傷保險專用病歷，避免重復開藥、超量開藥等現象;工傷職工在外地或轉往外地治療的，應按規定辦理相關手續，未按規定辦理的，工傷保險基金不予支付;職工在治療工傷期間，治療非工傷、不符合工傷保險“三個目錄”、外購藥品、不按規定使用專用病歷等發生的醫療費，工傷保險基金不予支付。為避免工傷職工利益受損，與基本醫療保險部門建立相應的移交制度，對治療非工傷所發生的醫療費用，符合基本醫療保險政策的，按基本醫療保險的有關規定予以報銷。四是要充分發揮稽查隊伍的作用。實行平時稽查和重點稽查相結合的稽查方式，深入病房接受參保病人的政策咨詢，檢查有無冒名住院、“掛床”住院問題，是否做到藥與病、份與量相符等，發現問題立即糾正或處理。
4 提高經辦人員專業化水平、
工傷醫療管理是工傷保險經辦過程中一項難度較大的工作，它要求經辦人員不僅熟練掌握工傷保險政策法規，還應具備一定的醫學知識。因此，需要逐步引入“內行”參與管理，把既懂醫療、又會管理的人才陸續配置到工傷保險管理崗位上，充實和壯大工傷醫療專業管理隊伍，不斷提升專業化管理水平。
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