非假期離校請假條
××學院學工組：
我是 (班號)班學生 ，因 ，請假 (時間)，從 年 月 日 時至 年 月 日 時。
本人已經將請假事宜及時間告知家長，且本人承諾請假期間注意安全，若有安全事故發生，個人承擔相應責任。望批準。
本人聯系電話： 家長或親友聯系電話：
學工組意見： 本人簽名：
年 月 日
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