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2016臨床執業醫師實踐技能熱點：膽囊炎
膽囊炎是較常見的疾病，發病率較高。根據其臨床表現和臨床經過，又可分為急性和慢性兩種類型，常與膽石癥合并存在。以下是百分網小編帶來的詳細內容，歡迎參考查看。
【診斷】
1.癥狀
(1)急性膽囊炎
①腹痛 常因飲食不當、飽食或脂餐引起，呈陣發性，可放射至右肩背部，常伴有惡心、嘔吐。腹痛可呈持續或陣發性加劇，范圍擴大。
②全身表現 可有不同程度的發熱。當有化膿性膽囊炎時，可出現寒戰、高熱或中毒性休克。
③消化道癥狀 患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等。
④黃疸1/3病人可出現不同程度的黃疸。
(2)慢性非結石性膽囊炎多為右上腹隱痛或刺痛，常伴有上腹飽脹、噯氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，過多進食高脂食物或勞累后癥狀加重。
(3)慢性結石性膽囊炎 多有反復發作或膽絞痛病史。平時可有右上腹隱痛、腹脹、噯氣和厭油等消化不良癥狀，或右上腹、右季肋部持續隱痛，右肩胛下區及右腰部牽涉痛。
2.體征
(1)急性膽囊炎 有局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱、受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區較明顯，有時可捫及腫大而有壓痛的膽囊，Murphy征陽性。
(2)慢性膽囊炎 體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時右肋緣下可觸及梨狀膽囊，隨呼吸上下移動。
3.膽囊B超檢查 發現膽囊內異常回聲影、膽囊壁毛糙等。
【鑒別診斷】
膽囊炎、膽囊結石急性發作期其癥狀與體征易與胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎(高位者)、急性腹膜炎、膽道蛔蟲病、右腎結石等相混淆，應仔細鑒別。
【進一步檢查】
1.實驗室檢查 膽囊炎急性發作期，白細胞總數增高。
2.B超 B超對本病診斷具有重要價值，為本病常規檢查。
3.腹部CT和MRI 可診斷膽囊結石，但價格昂貴，不常規采用。
4.口服法膽囊造影 口服碘番酸或碘阿酚酸片等，藥物經肝隨膽汁排出，進入膽囊濃縮后可顯示膽囊陰影。
5.核素檢查。
【治療原則】
1.非手術療法
(1)臥床休息、禁飲食或低脂飲食。
(2)糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。
(3)應用廣譜抗生素。
(4)腹脹者應予以胃腸減壓。
(5)應用解痙止痛與鎮靜藥，膽絞痛者可同時應用哌替啶和阿托品。
(6)慢性病例可用消炎利膽藥，同時注意飲食調節。
2.手術治療
(1)適應證 急性期如出現明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應緊急手術：對病史長、反復發作的結石性膽囊炎，在急性癥狀控制后行擇期手術。
(2)手術時機 急性膽囊炎無論非手術治療與否，具備急癥手術指征者，在短期術前準備后，宜在發病48h以內，施行急癥手術。已逾48h者宜非手術治療。慢性膽囊炎合并膽囊結石若無明顯禁忌證，均應擇期施行手術。
(3)手術方法
①膽囊切除術 是膽囊結石、膽囊炎的主要外科治療方法。
②膽囊造瘺術 適用于膽囊周圍炎性粘連嚴重、切除膽囊困難很大者;膽囊周圍膿腫;膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎;病情危重者;年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術者。
【典型例題及得分要點】
例題
主訴：男性，50歲，陣發性腹痛、發熱3個月。
病史：患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發熱，約38℃，于當地醫院應用抗生素及利膽藥物治療后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發作2次，仍行消炎、利膽、保肝治療，癥狀減輕。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史。
查體：一般情況好，發育營養中等，神清。鞏膜、皮膚無黃染，淺表淋巴結無腫大。腹平軟，肝脾未觸及，右上腹壓痛，無反跳痛，Murphy征(+)，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。
實驗室檢查：WBC 8.0×109/L，Hb 140g/L;尿膽紅素(-);總膽紅素(TBIL) 19.8μmol/L，結合膽紅素(DBIL) 5.3μmol/L;B超示肝臟大小形態正常，實質回聲欠均勻，膽總管、門靜脈無異常，膽囊大小正常，其內可見多發強回聲，后方伴聲影。
得分要點：
1.診斷及診斷依據(8分)
(1) 診斷
①結石性膽囊炎。
②脂肪肝。
(2) 診斷依據
①陣發性腹痛，伴發熱，餐后發作，向后背及肩部放射。
②應用抗生素和利膽藥后癥狀緩解。
③查體右上膜壓痛，Murphy征陽性。
④B超示膽囊多發強回聲，后方伴聲影，肝實質回聲欠均勻。
2.鑒別診斷(5分)
①上消化道穿孔。
②膽道蛔蟲癥。
③急性闌尾炎。
3.進一步檢查(4分)
①發作時重復實驗室檢查。
②必要時重復B超檢查或行CT檢查。
4.治療原則(3分)
①腹腔鏡膽囊切除術。
②經腹膽囊切除術。
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