臨床類執業醫考肝硬化考點速記

代償期

早期以乏力、食欲不振為突出表現，可伴有惡心、腹脹、上腹部不適等

失代償期

肝功能

減退

1．全身癥狀及體征：乏力，精神不振，黃疸、面色晦暗，體重減輕，肌肉萎縮，肢體水腫等

2．消化系統癥狀：食欲不振、腹脹、腹瀉、腹痛等

3．出血傾向和貧血

4．內分泌功能紊亂：①雌激素水平增高（肝臟滅活雌激素功能減退）：蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌。男性睪丸萎縮、性欲減退、毛發脫落、乳腺發育。女性月經失調、閉經、不孕等。

②肝臟滅活醛固酮和抗利尿激素作用減弱：鈉和水在腎臟重吸收增加。鈉水潴留是引起尿量減少、水腫、腹水的主要原因之一

門靜脈

高壓癥

1．脾大：脾臟因長期淤血而大。脾大伴有血細胞減少，稱為脾功能亢進

2．側支循環建立和開放：包括食管和胃底靜脈、腹壁靜脈、痔靜脈。①食管和胃底靜脈曲張是肝硬化的特征性表現。②腹壁靜脈曲張：特點是曲張靜脈以臍為中心，臍上的血流向上、臍下的血流向下，臍周靜脈明顯曲張者，外觀呈水母頭狀

3．腹水：是肝硬化失代償期最常見（發生率為75％以上）和最突出的表現。

腹水形成的機制：

①門靜脈壓力增高：腹腔內血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少

②低蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲

③肝淋巴液生成過多：超過胸導管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲至腹腔

④繼發性醛固酮和抗利尿激素增多：有效循環血量不足

上消化道出血

1．是最常見的并發癥

2．表現：突然大量嘔血和（或）排黑便，易導致失血性休克，誘發肝性腦病，死亡率很高

3．出血病因：食管胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病、消化性潰瘍等

肝性腦病

1．最嚴重的并發癥，也是最常見的死亡原因

2．誘因：攝入蛋白過量、消化道出血、感染、電解質紊亂等

3．主要表現：性格異常、意識障礙、昏迷

感染

1．肝硬化患者抵抗力低下，常并發感染，最常見的是自發性腹膜炎，致病菌多為G—桿菌

2．腹水檢查白細胞＞500×10⁶/L或多形核白細胞＞250×10⁶/L可診斷自發性腹膜炎，腹水細菌培養可確診

肝腎綜合征

1．“三低一高”：少尿或無尿、低尿鈉、稀釋性低血鈉和氮質血癥

2．機制：肝硬化大量腹水等因素使機體有效循環血量不足，導致腎皮質血流量和腎小球濾過率持續降低。腎臟本身無重要病理改變，故為功能性腎衰竭

肝肺綜合征

臨床特征表現為三聯征，即基礎肝臟病、肺血管擴張和動脈血氧合功能障礙

原發性肝癌

短期內肝臟迅速增大、持續性肝區疼痛、腹水為血性

電解質和

酸堿平衡紊亂

低鈉血癥、低鉀低氯性堿中毒，其中代謝性堿中毒可誘發肝性腦病

尿常規檢查

黃疸——尿膽原↑、膽紅素↑

肝功能檢查

AST↑、ALT↑、血清白蛋白↓、球蛋白↑、A/G倒置、總膽紅素↑

凝血酶原時間

不同程度延長，且不能為注射VitK糾正

肝纖維化指標

血清Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢP）、Ⅳ型膠原、透明質酸、層粘連蛋白均升高

腹水檢查

未合并自發性腹膜炎的肝硬化腹水為漏出液，合并自發性腹膜炎者為滲出液或中間型

肝活檢

有假小葉形成（可確診）

支持治療

靜脈輸入高滲葡萄糖以補充熱卡；病情重者可輸入白蛋白、新鮮血漿

藥物治療

以少用藥、選用必要的藥為原則

腹水的治療

①限制鈉水攝入：食鹽1.5～2g/d；有低鈉者，攝水量應在500～1000ml/d

②利尿劑：呋塞米+螺內酯聯合應用，每天減體重不能超過0.5kg

③提高血漿膠體滲透壓：輸白蛋白、血漿等

④難治性腹水的治療：大量抽腹水加輸注白蛋白、腹水濃縮回輸；經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）：能有效降低門脈壓，但易誘發肝性腦病

上消化道出血

酌情選擇血管加壓素、生長抑素、內鏡治療

自發性腹膜炎的治療

①強調早期、足量和聯合應用抗菌藥物②選用主要針對G^—桿菌兼顧G⁺球菌的抗生素，以頭孢塞肟鈉等第三代頭孢為首選

肝移植

是唯一能使患者長期存活的療法，是晚期肝硬化治療的最佳選擇