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執業藥師考試《藥學專業知識二》第五章復習考點
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第五章 循環系統疾病用藥
第一節 抗心力衰竭藥
主要藥物：
(1)強心苷類——減輕癥狀和改善心功能。
(2)利尿劑。
(3)醛固酮受體阻斷劑——螺內酯。
(4)β受體阻斷劑——第二節。
(5)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，顯著降低死亡率——第四節。
(6)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，與ACEI相近——用于因嚴重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四節。
第一亞類 強心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
機制——抑制衰竭心肌細胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平——正性肌力。
強心苷正性肌力作用的機制：
①抑制心肌細胞膜上的強心苷受體Na+-K+-ATP酶活性，導致鈉泵失靈;
②Na+-Ca2+雙向交換機制。
最終導致心肌細胞內Ca2+增加，心肌的收縮加強。
不產生耐受性，是唯一能保持左室射血分數持續增加的藥物。
可緩解癥狀、改善臨床狀態;
不足——不能減少遠期死亡率和改善預后。
(1)地高辛
(2)甲地高辛：效應較強、排泄速度較快、安全性高。
(3)去乙酰毛花苷(西地蘭D)：溶解性和穩定性好，為常用的注射液。速效。
(4)毛花苷丙(西地蘭C)：速效。
(5)洋地黃毒苷：長效。經肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全者。體內消除緩慢，有蓄積性。
(6)毒毛花苷K：速效。以原形經腎臟排出，蓄積性低。
臨床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。
1.地高辛——口服
唯一被FDA確認能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。
更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。
急性心力衰竭
——并非地高辛的應用指征;
應使用其他治療措施，而地高辛僅作為長期治療措施的開始階段而發揮部分作用。
2.注射液——毛花苷丙
增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈壓。
適用于并發快速室率誘發的慢性心力衰竭急性失代償——盡快控制心室率。
(二)典型不良反應
洋地黃類藥治療指數窄，易發生中毒。
治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2——即使輕微的血藥濃度變化，也會產生很嚴重的結果。
不良反應(中毒癥狀，極其重要!)：
1.胃腸道癥狀——洋地黃中毒的信號，表現為：厭食、惡心、嘔吐或腹痛。
2.心血管系統——(1)心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動過速;(2)加重心力衰竭。
3.神經系統——意識喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經異常、亢奮。
4.感官系統——色覺異常(紅-綠、藍-黃辨認異常)。
【洋地黃類藥物——不良反應】
不良反應洋地黃，胃腸反應心失常。
紅綠不分成色盲，神經亢奮睡得香。
(三)禁忌證：
1.預激綜合征伴心房顫動或撲動者。
2.伴竇房傳導阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無起搏器保護者。
3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狹窄。
4.室速、室顫。
5.急性心肌梗死后，特別是有進行性心肌缺血者。
簡記——除了心衰伴有房顫、房撲之外。
(四)藥物相互作用——跟各種藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類藥物的毒性。
1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理——劑量應減半。
2.與噻嗪類和袢利尿劑合用可引起低鉀血癥和低鎂血癥，增加洋地黃中毒的危險。
3.同時口服紅霉素、克拉霉素和四環素等，地高辛生物利用度和血藥濃度增加。
二、用藥監護
(一)藥物的選擇和患者用藥的依從性
(1)嚴格審核劑量。
(2)2周內未用過洋地黃苷者，才能按照常規給予。以免重復用藥，出現過量和中毒。
(3)毒毛花苷K毒性劇烈，過量時可引起嚴重心律失常;近1周內用過洋地黃制劑者，不宜應用。
(二)關注患者中毒的易感因素
(1)腎功能損害;肝功能不全者應選用不經肝臟代謝的地高辛;老年患者。
(2)電解質紊亂——尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險——心律失常。
(3)甲狀腺功能減退者。
(三)監護臨床中毒的癥狀
(四)辨證對待治療藥物濃度監測
(1)不能僅憑藥物監測來調整劑量。血清地高辛的濃度為0.5～1.0ng/ml相對安全。
(2)不能單憑藥物濃度來判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黃后觀察。
三、主要藥品
1.地高辛
【適應證】
①急、慢性心力衰竭;
②控制心房顫動，心房撲動引起的快速心室率，室上性心動過速。
【注意事項】
(1)定期監測血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質尤其是血鉀、鎂及腎功能。
(2)不能與含鈣注射液合用。
(3)如漏服，盡快服藥彌補;如漏服時間超過12h，就不要補服，以免與下次服用時間靠得太近增加中毒危險。
2.去乙酰毛花苷
【適應證】
急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動、心房撲動引起的快心室率。
第二亞類 非強心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
1.β受體激動劑
(1)多巴胺——急性心衰，以及各種原因引起的休克;
(2)多巴酚丁胺——多巴胺無效者。
二者半衰期都較短，需要持續靜脈滴注，長期使用易發生耐藥性。
2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制劑：米力農、氨力農。
僅限于短期使用，長期使用可增加死亡率。
機制——提高心肌細胞內環磷腺苷(cAMP)水平而增強心肌收縮力，并擴張外周血管。
(二)典型不良反應
1.β受體激動劑
常見——胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力。
長期用于周圍血管病患者——手足疼痛或發冷，局部組織壞死或壞疽。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑
米力農較氨力農少見，主要可致：
①心律失常
②血小板減少
(三)禁忌證
1.β受體激動劑
多巴胺禁用于：
(1)快速型心律失常者。
(2)環丙烷麻醉者——室性心律失常發生的可能性增加。
(3)嗜鉻細胞瘤患者。
多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，禁用于：
(1)嚴重低血壓。
(2)嚴重失代償性循環血容量減少。
(3)室上性心動過速和室壁瘤。
(4)嚴重腎功能不全。
(5)急性心肌梗死急性期。
(6)嚴重的阻塞性心瓣膜病。
(7)梗阻性肥厚型心肌病。
(四)藥物相互作用
磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑可加強洋地黃的正性肌力作用，故應用期間不必停用洋地黃。
二、用藥監護
(一)多巴胺
(1)應用前須先糾正低血容量;
(2)休克糾正后應減慢滴速;突然停藥可發生嚴重低血壓，故應逐漸遞減。
(3)有強烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死——選用粗大的靜脈(如中心靜脈)給藥;如已發生液體外溢：酚妥拉明。
(二)磷酸二酯酶抑制劑
(1)在應用氨力農前宜先應用洋地黃制劑控制心室率。
(2)米力農在葡萄糖注射液中不穩定，宜使用0.9%氯化鈉注射液。
第二節 抗心律失常藥
I.緩慢型——阿托品、異丙腎上腺素(記憶——阿丙)。
II.快速型(最常見)——抗心律失常藥——通過影響心肌細胞Na+，K+，Ca2+的轉運，糾正心肌電生理紊亂而發揮作用。
【補充】心臟傳導通路——電路圖
分類及代表藥——重要考點
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【總結】 |
【口訣】 |
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分類 |
鈉通道阻滯劑 |
ⅠA類 |
奎尼丁、普魯卡因胺 |
普通卡車裝水泥 |
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ⅠB類 |
利多卡因、苯妥英鈉、美西律 |
一本萬利，多美啊！ |
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ⅠC類 |
普羅帕酮、氟卡尼 |
普通羅漢都怕佛 |
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Ⅱ類 |
普萘洛爾、艾司洛爾（β受體阻斷劑） |
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Ⅲ類 |
胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾（延長動作電位時程藥） |
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Ⅳ類 |
維拉帕米、地爾硫（艸卓）（鈣通道阻滯劑） |
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Ⅴ類 |
腺苷、天冬酸鉀鎂和地高辛 |
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一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
1.鈉通道阻滯劑
(1)Ⅰa類：奎尼丁、普魯卡因胺——廣譜。
主要用于心房顫動與心房撲動的復律、復律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。
不良反應——奎尼丁暈厥、誘發扭轉型室速，因此治療宜在醫院內進行。
【補充】奎尼丁——金雞納樹皮中提取。
(2)Ⅰb類：
①利多卡因——僅用于室性心律失常。
②美西律——僅用于慢性室性心律失常(急性——利多卡因)。宜與食物同服，可減少消化道反應。
(3)Ⅰc類——普羅帕酮
適用于室上性和室性心律失常。
2.β受體阻斷劑——唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率。
(1)主要用于室上性和室性心律失常。
①竇性心動過速：尤其伴焦慮者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受體功能亢進狀態者。
②交感神經興奮相關的室性心律失常
包括運動誘發、心肌梗死、圍術期和心力衰竭相關的心律失常。
③室上性快速性心律失常。
④心房撲動和心房顫動：
房撲——不能轉復心房撲動，但能有效減慢心室率。
房顫——轉復為竇性心律。
⑤起搏器或植入型心律轉復除顫器置入后。
分為：
①非選擇性β受體阻斷劑——普萘洛爾：阻斷β1和β2受體。
②選擇性β1受體阻斷劑——比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾——適于肺部疾病或外周循環受損的患者(阿替、比索參加選美)。
③有周圍血管舒張功能的β受體阻斷劑，兼有阻斷α1受體，產生周圍血管舒張作用——卡維地洛(慢性心衰一線藥)、拉貝洛爾;
④激動β3受體——周圍血管舒張——奈必洛爾。
(2)改善心臟功能和增加左心室射血分數(LVEF);適用于所有慢性收縮性心力衰竭。
(3)抗高血壓。
3.延長動作電位時程藥(III類)
通過阻斷鉀通道而延長心臟動作電位時程，從而增加心肌組織的不應期，用于治療室上性和室性心律失常。
胺碘酮——具有所有四類的活性——廣譜。
索他洛爾——Ⅱ+Ⅲ類。
4.鈣通道阻滯劑
——維拉帕米和地爾硫(艸卓)。
抑制鈣離子內流，延長竇房結和房室結有效不應期，減慢竇房結自律性和房室結傳導。
靜注——終止陣發性室上性心動過速和左心室特發性室性心動過速;
口服——減慢房顫、房撲和持續性房性心動過速的心室率。
維拉帕米
【適應證】陣發性室上性心動過速，原發性高血壓，心絞痛。
【注意事項】
(1)可能影響駕車和操作機械的能力。
(2)不能與葡萄柚汁同服。
最該掌握的內容【】
A.竇性——首選——普萘洛爾(Ⅱ類)
B.室上性——首選——維拉帕米(Ⅳ類)
C.急性室性——首選——利多卡因(Ⅰb類)
D.慢性室性——首選——美西律(Ⅰb類)
E.廣譜——胺碘酮(Ⅲ類)
【小結——抗心律失常藥：共有的特點】
(1)一個藥物可以治療不同的心律失常：
①普魯卡因胺——屬Ⅰa類，但它的活性代謝產物具Ⅲ類作用;奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ類作用;
②索他洛爾——既有β受體阻斷(Ⅱ類)作用，又有延長Q-T間期(Ⅲ類)作用;
③胺碘酮——同時表現Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類的作用，還能阻斷α、β受體。
(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc對不同的心肌細胞有不同的作用：
Ⅰa類——作用于心房、心室肌、浦氏纖維、竇房結、房室結、房室旁路——廣譜;
Ⅰb類——心室肌和浦氏纖維——室性心律失常。
(3)有負性肌力作用(IV類)
維拉帕米和地爾硫(艸卓)——有器質性心臟病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜選用。
(4)均可引起心律失常——不良反應。
(二)典型不良反應
1.共性不良反應——心律失常：
(1)緩慢性心律失常：洋地黃類藥最為常見。
(2)折返性心律失常加重：ⅠC類風險最高。
(3)尖端扭轉型室性心動過速：ⅠA類;Ⅲ類索他洛爾最為常見。
(4)血流動力學障礙。
2.常用藥品的不良反應+禁忌癥。
(1)美西律——Ib：
眩暈、震顫、運動失調、語音不清、視物模糊等，與食物同服可以減輕。
【禁忌癥】Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯者、嚴重心動過緩及病竇綜合征者。
(2)普羅帕酮——Ic：
眩暈、頭痛、運動失調、口腔金屬異味。
可致狼瘡樣面部皮疹和發疹性膿皰病。
【禁忌癥】
①竇房結功能障礙、嚴重房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯;
②嚴重心力衰竭、心源性休克、嚴重低血壓。
③冠心病心肌缺血、心肌梗死。
(3)β受體阻斷劑——II：
①支氣管痙攣，可致氣道阻力增加(:β2被阻斷)——危及生命。
②嚴重心動過緩和房室傳導阻滯。
③下肢間歇性跛行、雷諾綜合征。
④掩蓋低血糖反應。
【禁忌癥】
①支氣管痙攣性哮喘
②癥狀性低血壓
③心動過緩(<60次/分)或Ⅱ度以上房室傳導阻滯
④下肢間歇性跛行——絕對禁忌證。
⑤心力衰竭合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿劑、血流動力學不穩定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物。
【那么，問題來了】
支氣管痙攣、跛行和雷諾綜合征、低血糖惡化者怎么辦?
——選擇性β1受體阻斷劑。
比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾 妊娠期間心房顫動——心室率時：
首先考慮——地高辛和維拉帕米，
無效——β受體阻斷劑。
(4)胺碘酮——III。
①心律失常——加重房顫;快速室性心律失常。
②肺毒性。
③甲狀腺功能——減退/亢進;
④光過敏——顯著。
【速記】
胺碘酮，含碘甲狀腺受傷。
肺中毒，房子里面不見光。
【禁忌癥】
(1)甲狀腺功能異常者。含碘40%，懷孕期間使用可以導致新生兒甲狀腺腫大——妊娠期需權衡利弊。
(2)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯，雙束支傳導阻滯和Q-T間期延長者。病態竇房結綜合征。
(5)維拉帕米和地爾硫(艸卓)——IV。
①心律失常——緩慢性心律失常、暫時竇性停搏
②血壓下降
③負性肌力——促發充血性心力衰竭
④肝臟轉氨酶升高
【禁忌癥】
(1)病竇綜合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯患者。心房撲動、心房顫動伴顯性預激綜合征者。
(2)嚴重左心室功能不全和低血壓患者。
二、用藥監護
(一)依據藥品的排除途徑選藥
避免藥物在肝腎疾病患者中的蓄積。
(二)停用β受體阻斷劑——反跳現象。
即原有癥狀加重或出現新的表現——亦稱撤藥綜合征——處理：逐步緩慢停藥。
(三)特別關照“胺碘酮”同志
1.劑量的個體差異——多偏向小劑量：
A.年齡(老年用量小)
B.性別(女性用量小)
C.體重(體重輕用量小)
D.疾病(重癥心衰耐量小)
E.心律失常類型(室上速、心房顫動用量小)
2.高度重視“胺碘酮”同志的不良反應問題
(1)肺毒性——停藥、糖皮質激素治療。
(2)嚴重消化系統不良反應——肝炎和肝硬化。
(3)靜脈推注可以誘發靜脈炎，因此靜脈注射最好不要超過3～4日，特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈。繼以口服治療。
(4)低血壓和心動過緩。
(5)甲狀腺功能異常。
【特別補充——奎尼丁】毒性大。
1.消化道反應：惡心、嘔吐及腹瀉。
2.心血管反應
(1)低血壓。
(2)血管栓塞：治療房顫——血栓脫落引起。
(3)心律失常：抑制心臟——心動過緩甚至停搏。
3.金雞納反應——耳鳴、聽力減退、視力模糊、神志不清。(前后聯系——抗瘧疾藥：奎寧)
4.奎尼丁暈厥——意識喪失、呼吸停止、室顫而死亡。
5.變態反應(過敏)——皮疹、藥熱、血小板減少。
【小結】奎尼丁的不良反應
奎尼丁，真要命，胃腸反應不算輕。
會暈厥，會過敏，還有金雞納反應。
血壓下降血管堵，心臟抑制心搏停!
第三節 抗心絞痛藥
心絞痛：冠狀動脈粥樣硬化——斑塊——血管管腔狹窄、痙攣或一過性阻塞——心肌急劇、短暫缺血。
【必要補充】
心絞痛分類
①穩定型：與冠狀動脈內斑塊形成有關。
②不穩定型：由冠狀動脈內斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成引起。
③變異型：由冠狀動脈痙攣引起。
①硝酸酯類;
②β受體阻斷劑(第二節，已講);
③鈣通道阻滯劑。
第一亞類 硝酸酯類藥
適用于各種類型心絞痛。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
硝酸酯類進入平滑肌細胞分解為一氧化氮(NO)，活化血管平滑肌細胞內的鳥苷酸環化酶，產生環鳥核苷單磷酸，它使鈣離子從細胞釋放而松弛平滑肌。
主要作用：
(1)降低心肌氧耗量。
(2)擴張冠狀動脈和側支循環血管，增加缺血區域尤其是心內膜下的血液供應。
(3)降低肺血管床壓力和肺毛細血管楔壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。
(4)輕微的抗血小板聚集作用。
常用：硝酸甘油、硝酸異山梨酯以及5-單硝酸異山梨酯。
1.硝酸甘油
①起效最快，2～3min起效，5min達最大效應。
②作用持續時間最短——約20～30min，半衰期僅為數分鐘。
③舌下含服吸收迅速完全。
2.硝酸異山梨酯——中效。
口服起效時間15～40min，持續時間2～6h。
3.5-單硝酸異山梨酯
30～60min起效，作用持續3～6h;緩釋片
60～90min起效，作用持續約12h。
在胃腸道吸收完全，無肝臟首關效應，生物利用度近100%。
4.亞硝酸異戊酯
起效快，大約1～2min，維持時間短——用于急性發作。
【如何選擇?】
1.硝酸甘油舌下含服——心絞痛急性發作的首選，疼痛約在1～2min消失;硝酸異山梨酯舌下含服亦可。
而舌下噴霧起效更快，幾乎與靜脈注射相近，但不能給予較大劑量(不良反應)。
發作頻繁者——靜脈給藥。持續時間不應超過48h，以免出現耐藥。
2.硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯——預防缺血發生。
緩解期——緩釋或長效制劑，如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油皮膚貼片。
長期抗缺血治療——聯合應用β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑。
(二)典型不良反應
舒張血管——
1.搏動性頭痛;
2.面部潮紅或有燒灼感;
3.血壓下降、暈厥----反射性心率加快;
4.血硝酸鹽水平升高。
(三)禁忌證
(1)急性下壁伴右室心肌梗死—注：一般心肌梗死是適應癥!
(2)嚴重低血壓(收縮壓<90mmHg)。
(3)肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄。心臟壓塞或縮窄性心包炎。
(4)已使用5型磷酸二酯酶抑制劑藥(西地那非等)。
(5)顱內壓增高。
(四)藥物相互作用
1.與抗高血壓藥或擴張血管藥合用——體位性降壓作用增強。禁止聯合應用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制劑——嚴重低血壓。
2.與擬交感神經藥(去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素或麻黃堿)合用——降低本類藥的抗心絞痛效應。
3.增強三環類抗抑郁藥的低血壓和抗膽堿效應。
二、用藥監護
(一)合理使用各種劑型
硝酸甘油——常用片劑供舌下含服;氣霧劑舌下噴霧。靜脈滴注起效快。
長時間預防——硝酸甘油軟膏劑定量涂擦皮膚;透皮貼劑貼敷于皮膚。
(1)含服時盡量采取坐位，用藥后由臥位或坐位突然站立時必須謹慎——防止發生體位性低血壓。
(2)使用噴霧劑前不宜搖動，使用時屏住呼吸，最好噴霧于舌下，每次間隔30s。
(3)不應突然停止用藥——避免反跳現象。
(二)防止耐藥現象的發生——任何劑型連續使用24h都可能。克服——偏離心臟給藥方法：
(1)舌下含服或噴霧、帖敷持續應用須有12h以上的間歇期。
(2)口服，保證8～12h的無或低硝酸酯濃度期。
(3)小劑量、間斷使用靜滴硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每日提供8～12h的無藥期。長期連續注射應采用低劑量維持療效;靜脈滴注給藥連續超過24h者應間隔一定時間給予。
【無硝酸酯覆蓋的時段，怎么辦?】
加用——β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑。
心絞痛一旦發作——臨時舌下含服硝酸甘油。
三、主要藥品
1.硝酸甘油——防治心絞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。
2.硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯——冠心病的長期治療，心絞痛的預防，心肌梗死后持續心絞痛的'治療，與洋地黃、利尿劑聯合治療慢性心功能衰竭。
第二亞類 鈣通道阻滯劑
最重要的一句話!
——變異型心絞痛——首選——解除冠狀動脈痙攣。
1.選擇性鈣通道阻滯劑
①二氫吡啶類——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平;
②非二氫吡啶類——地爾硫(艸卓)和維拉帕米。
2.非選擇性鈣通道阻滯劑
氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于腦細胞和腦血管，解除腦血管痙攣。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點——“開源節流”。
1.阻滯細胞膜鈣通道，抑制平滑肌Ca2+進入血管平滑肌細胞內——松弛血管平滑肌——改善心肌供血;
2.降低心肌收縮力——降低心肌氧耗。
【臨床應用】
1.變異型心絞痛——最有效。
伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更為適用——擴張支氣管平滑肌。
2.穩定型和不穩定型心絞痛——也有效。
3.高血壓。
4.外周血管痙攣性疾病——雷諾綜合征等。
【兩個重要細節】
1.CCB具有很強的血管選擇性——
硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血壓。
尼莫地平——缺血性腦血管病、腦血管痙攣、偏頭痛。
補充--還有氟桂利嗪和桂利嗪(記憶：你不要莫我高貴的頭!)。
2.抗高血壓藥對預防腦卒中的強度——
CCB>利尿劑>ACEI>ARB>β受體阻斷劑。
(二)典型不良反應
1.心臟抑制——嚴重：心臟停搏、心動過緩、房室傳導阻滯和心力衰竭;
2.過度的擴血管——低血壓、面部潮紅、頭痛、下肢及踝部水腫;
3.反射性交感神經興奮——心功能不全。
4.牙齦增生。
5.硝苯地平——影響駕車和操作機械。
【重點強調——CCB導致的水腫】
表現——水腫特點——晨輕午重，多見于踝關節、下肢、足部或小腿。
處理——應用利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米);或聯合應用ACEI。
(三)禁忌證
(1)不穩定心絞痛——?教材前后嚴重矛盾!
(2)急性心肌梗死發作4周內。
(3)嚴重主動脈狹窄、嚴重低血壓、心源性休克患者。
(4)竇房結功能減退和房室傳導阻滯者。
(四)藥物相互作用
1.與β受體阻斷劑合用——誘發心動過緩和心力衰竭，加重房室傳導阻滯。
2.硝苯地平降低地高辛清除率，中毒發生率增加。
3.硝苯地平不得與利福平合用——為什么?——補充：后者為肝藥酶誘導劑，降低硝苯地平的作用。
二、用藥監護
(一)選擇長效或緩釋制劑平穩地控制血壓
尤其對老年人收縮壓和舒張壓均較高者，或脈壓差較大者，應選用CCB。
(二)注意停藥反應——逐漸減劑量。
(三)提倡有益的聯合用藥
(1)聯合應用β受體阻斷劑和長效硝酸酯類 ——抗心絞痛的首選。
(2)CCB可引起心動過速，增加心肌氧耗，與β受體阻斷劑合用可以有效預防反射性心動過速發生。
【聯系】美滿夫妻不在相同，而在互補。
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藥物 |
抗心絞痛機制 |
藥理作用 |
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心率 |
心收縮性 |
心室容積 |
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硝酸酯類 |
生成NO，擴張血管 |
加快 |
增加 |
縮小 |
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β受體阻斷藥 |
阻斷心臟β受體 |
減慢 |
減弱 |
增大 |
硝酸酯類+β受體阻斷藥(取長補短)
第四節 抗高血壓藥
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血壓水平的定義和分類 |
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類別 |
收縮壓 |
舒張壓 |
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正常血壓 |
＜120 |
＜80 |
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正常高值 |
120～139 |
80～89 |
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高血壓： |
≥140 |
≥90 |
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1級高血壓（輕度） |
140～159 |
90～99 |
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2級高血壓（中度） |
160～179 |
100～109 |
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3級高血壓（重度） |
≥180 |
≥110 |
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單純收縮期高血壓 |
≥140 |
＜90 |
一線降壓藥(5大類)
1.利尿劑(第七章第一節，氫氯噻嗪等，后述)
2.β受體阻斷劑(第三節)——XX洛爾
3.鈣通道阻滯劑(第三節)——XX地平
4.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)——XX普利
5.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)——XX沙坦
第一亞類 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)
一、藥理作用與臨床評價
常用：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪達普利、西拉普利等。
[回頭再看]
(1)機制：
①抑制血管緊張素轉換酶的活性，抑制血管緊張素Ⅰ轉換成血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ);
②同時作用于緩激肽系統，抑制緩激肽降解。
擴張血管，降低血壓，減輕心臟后負荷，保護靶器官功能。
是唯一具有干預RAAS和激肽釋放酶激肽系統的雙系統保護藥。
(2)改善左心室功能，延緩血管壁和心室壁肥厚。
(3)擴張動靜脈，增加冠脈血流量，增加靜脈床容量，使回心血量進一步減少，心臟前負荷降低。可緩解慢性心力衰竭的癥狀，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需應用。
(4)緩解腎動脈閉塞引起的高血壓，同時增加腎血流量。
(5)保護腎功能，但又可能引起急性腎衰竭和高鉀血癥——“雙刃劍”。可同時改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延緩腎臟損害。
(6)調節血脂和清除氧自由基。
(二)典型不良反應
1.常見——長期干咳(約20%);
2.胸痛、上呼吸道癥狀(鼻炎);
3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高;
4.血管神經性水腫;
5.味覺障礙(有金屬味)。
6.首劑低血壓反應。
7.補充——高血鉀。
[馬上小結----ACEI類藥]
普利護腎又降壓，治療心衰頂呱呱。
不良反應常咳嗽，首劑出現低血壓。
鼻炎胸痛又水腫，聞到金屬高血鉀。
問題來了——為什么ACEI導致高血鉀?
(三)禁忌證
妊娠期、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄者、有血管神經性水腫史者。
血鉀升高到>6.0mmol/L或者血肌酐增加>50%或高于265μmmol/L(3mg/dl)時應停用。
二、用藥監護
(一)注意首劑低血壓反應
(二)注意監護腎毒性
用藥初始2個月血肌酐可輕度上升(升幅<30%)不需停藥。如升幅>30%～50%，提示腎缺血，應停用。
避免同時使用含鉀鹽的食鹽替代品。一般也不與留鉀利尿劑合用。
(三)監護血管緊張素轉換酶抑制劑所引起的干咳
緩激肽增多——咳嗽、血管性水腫等。
處理——血栓素拮抗劑、阿司匹林或鐵劑能減少咳嗽。
(四)卡托普利——定時檢查全血細胞計數，防止中性粒細胞減少。
第二亞類 血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
包括：纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及復方制劑，如氯沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。
血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)通過拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1受體結合——松弛血管平滑肌、對抗醛固酮分泌、減少水鈉潴留、阻止成纖維細胞的增殖和內皮細胞凋亡
——平穩有效降壓。
除了降壓，ARB還可以：
A.逆轉心肌肥厚;預防心房顫動電重構
B.減輕心力衰竭(用于不耐受ACEI患者)
C.改善高血壓患者胰島素抵抗
D.促進尿酸排泄
ARB主要作用：
(1)降壓。
(2)減輕左室心肌肥厚，抑制心肌細胞增生，延遲或逆轉心肌肥厚。
(3)腎保護。
(4)腦血管保護。
2010年中國高血壓治療指南推薦——
ARB尤其適用于伴隨糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預防、ACEI所引起的咳嗽——為什么?
【答】不影響緩激肽。
(二)典型不良反應
心悸、心動過速、妊娠毒性、水腫、類流感樣綜合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。
(三)禁忌證
雙側腎動脈狹窄、孕期高血壓患者。
(四)藥物相互作用
與鉀劑或留鉀利尿劑(螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血鉀增高。
二、用藥監護
用藥期間應監測血鉀水平和血肌酐水平。大劑量應用可引起高鉀血癥。
第三亞類 腎素抑制劑——阿利克侖
―、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
直接抑制腎素——降低腎素活性、血管緊張素Ⅰ和Ⅱ水平。
(二)典型不良反應
嚴重低血壓、皮疹、高鉀血癥。
(三)禁忌證
嚴重肝或腎功能不全者、腎動脈狹窄者、腎病綜合征者、腎性高血壓患者。
二、用藥監護
(1)宜餐前服用或進食低脂肪食物。
(2)對糖尿病患者，若與ACEI聯合應用可致高鉀血癥發生率增加。
第四亞類 其他抗高血壓藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
1.利血平——交感神經末梢抑制劑。
使交感神經末梢內囊泡內的去甲腎上腺素釋放增加，又阻止其再入囊泡——逐漸減少或耗竭——沖動傳導受阻——降壓。
輕度降壓，作用緩慢而持久。
缺點——單用療效不佳、停藥后有反跳現象、不良反應顯著。
與雙肼屈嗪、氫氯噻嗪等組成復方制劑——輕、中度早期高血壓;高血壓危象。
2.可樂定和甲基多巴——作用于中樞神經系統。
激活血管運動神經中樞α2受體，減少交感神經沖動傳出——降壓。
【甲基多巴】
1.妊娠高血壓——首選藥;
2.不降低腎小球濾過率——特別適用于腎功能不良的高血壓患者;
3.長期使用可逆轉左心室心肌肥厚。
3.硝普鈉、肼屈嗪——直接舒張血管平滑肌。
①硝普鈉——對小靜脈、小動脈和微靜脈均有擴張作用，但靜脈強于動脈;
②肼屈嗪——僅擴張小動脈。
【硝普鈉】用于：
A.高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓等急癥;
B.高血壓合并急性心肌梗死或冠狀動脈功能不全者;
C.嗜鉻細胞瘤手術前后陣發性高血壓;
D.麻醉時產生控制性低血壓;
E.急性心力衰竭，急性肺水腫。
作用時間很短，必須靜滴。
4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體。
使小動脈和小靜脈舒張——降壓。
減輕前列腺增生，適合老年高血壓患并有前列腺增生者。
起效快，作用強，改善胰島素抵抗，并能降低TC、TG與LDL-ch，升高HDL-ch，對高脂血患者有利。
與β受體阻斷劑或利尿劑聯合，用于重度頑固性高血壓。
(二)典型不良反應
1.利血平作用于中樞——鎮靜、嗜睡、大劑量可出現抑郁癥。
2.甲基多巴——口干、便秘、發熱。
3.可樂定——最常見：口干、嗜睡、頭暈、便秘和鎮靜。
4.硝普鈉——
(1)急性過量反應：血壓過低——惡心、嘔吐、出汗和頭痛、心悸、胸骨后壓迫感覺。
(2)毒性反應：硝普鈉代謝產物引起，發生高鐵血紅蛋白血癥;硫氰酸鹽濃度過高——乏力、厭食等，重者可致死亡。
5.哌唑嗪——體位性低血壓、首劑低血壓反應、眩暈、心悸和頭痛等。
[一句話總結其他降壓藥]
1.利血平——抑制交感神經末梢遞質釋放——不能用于潰瘍患者(后述);
2. 可樂定和甲基多巴——激活血管運動神經中樞α2受體;甲基多巴——妊高——首選。
3.硝普鈉、肼屈嗪——直接舒張血管平滑肌——危象/急癥。
4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體——前列腺增生。
(三)禁忌證
1.利血平：(1)活動性胃潰瘍者。潰瘍性結腸炎者。(2)抑郁癥(尤其是有自殺傾向者)。(3)妊娠期。
2.可樂定：貼片禁用于對黏合劑過敏者。
3.甲基多巴：(1)亞硫酸鹽過敏。(2)活動性肝病(急性肝炎、活動性肝硬化)。
4.硝普鈉：(1)代償性高血壓(如伴動靜脈分流或主動脈縮窄的高血壓)。(2)先天性視神經萎縮。
二、用藥監護
(一)監護體位性低血壓——相關藥物：
(1)α受體阻斷劑：X唑嗪、酚妥拉明。
(2)β受體阻斷劑：XX洛爾、卡維地洛。
(3)血管擴張劑：甲基多巴、硝普鈉。
(4)交感神經遞質耗竭劑：利血平。
(5)單胺氧化酶抑制劑：帕吉林。
[補充](6)ACEI類：XX普利
(二)滴注硝普鈉宜監測血壓和血硫氰酸鹽水平
(1)硝普鈉溶液須臨用前配制并于12h內用畢;溶液遇光易變質，滴注瓶應用黑紙遮住。
(2)大量輸注硝普鈉期間，血中氰化物水平可能增高。
(3)硝普鈉不可靜脈注射，應緩慢靜滴或使用微量輸液泵。
(三)監護藥品對性功能的影響
氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼曲嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲減退并發生陽痿;
甲基多巴——男性乳房增大;
利血平——停藥后仍可出現陽痿、性欲減退。
第五節 調節血脂藥
血脂異常俗稱高脂血癥——
補充——更全面的血脂分類
第一亞類 羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑
(他汀類)——降低LDL-ch作用最強。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
競爭性抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG-CoA還原酶)，降低血總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-ch)和載脂蛋白(Apo)B，也降低三酰甘油(TG)，輕度升高高密度脂蛋白(HDL-ch)。
還具有：
(1)對抗應激。
(2)減少心血管內皮過氧化。
(3)穩定或縮小動脈粥樣硬化的脂質斑塊。
(4)減少腦卒中和心血管事件。
(5)抑制血小板聚集。
(6)降低血清胰島素，改善胰島素抵抗。
——尚可用于動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合征、心腦血管不良事件及腦卒中的預防。
【兩個細節】
1.具有廣泛的首關效應，生物利用度不高。
2.“6規則”----在標準劑量的基礎上，劑量增加1倍，LDL-ch降幅平均僅增加6%，但不良反應增加。
(二)典型不良反應
肌毒性——肌痛、肌病、橫紋肌溶解癥;
肝毒性——肝臟轉氨酶AST及ALT升高。
胰腺炎、史蒂文斯-約翰綜合征、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解癥。
記憶——他常吃雞肝，容易得高脂血癥。
(三)禁忌證
(1)膽汁郁積和活動性肝病、肝臟轉氨酶AST及ALT持續升高者。
(2)妊娠期。
(四)藥物相互作用
1.與紅霉素類、酮康唑、環孢素增加他汀類藥的代謝，使血藥濃度升高，肌毒性風險增加。
2.與煙酸、吉非貝齊或貝特類合用，可使橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發生率增加。
二、用藥監護
(一)嚴格遴選適應證——四類人群：
(1)確診動脈粥樣硬化性心血管病患者。
(2)原發性LDL-ch≥4.9 mmol/L。
(3)40～75歲、LDL-ch1.8～4.9 mmol/L的糖尿病患者。
(4)10年動脈粥樣硬化性心血管病風險≥7.5%者。
(二)定期監測血脂和安全指標
肌：肌磷酸激酶(CK)大于正常值10倍以上
肝：(AST及ALT)大于正常值3倍以上
——停藥。
(三)聯合用藥時宜慎重——監測ALT、AST和CK。
(四)掌握適宜的服藥時間
提倡晚間服用——肝臟合成脂肪峰期多在夜間。
(五)注意肝酶代謝的差異
普伐他汀——適用于肝、腎功能不全者。
三、主要藥品
辛伐他汀
阿托伐他汀
氟伐他汀——18歲以下不推薦使用。
瑞舒伐他汀
第二亞類 貝丁酸類藥
吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特、環丙貝特。
降低TG——首選。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
側重于TG，平均可使TG降低20～50%。而對TC僅降低6～15%,并升高HDL-ch。
適應證——高TG血癥或以高TG高為主的混合型高脂血癥。
(二)典型不良反應
1.主要——胃腸道反應。
2.肌痛、肌病
3.肝臟轉氨酶AST及ALT升高
4.膽石癥、膽囊炎
5.史蒂文斯-約翰綜合征、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解癥。
記憶——太貝了，吃了點雞肝，胃腸反應，還得膽結石了!
(三)禁忌證
(1)嚴重肝、腎功能不全。
(2)膽石癥及有膽囊疾病史者(可引起膽結石)。
(3)妊娠及哺乳期。
(四)藥物相互作用
1.與他汀類、煙酸以及其他同類藥合用，可增加橫紋肌溶解癥危險。尤其禁止吉非貝齊聯合他汀治療。
2.增強香豆素類抗凝血藥的療效，合用時應減少抗凝血藥劑量。
3.經腎排泄，與免疫抑制劑(環孢素)等具腎毒性的藥物合用時，可致腎功能不全。
二、用藥監護
(一)監測用藥的安全性
——監測：肝酶AST及ALT;CK。
(二)高三酰甘油血癥的治療原則——重要!
(1)TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。
(2)2～3個月后，若TG≥2.26mmol/L——啟動藥物治療。
(3)LDL-ch未達標者——首選他汀類;已達標者——低HDL-ch成為次級治療目標——首選貝丁酸類藥、煙酸或ω-3不飽和脂肪酸。
(4)伴糖尿病者——非諾貝特單藥，或聯合他汀。
(5)需要聯合時——首選非諾貝特。
三、主要藥品
非諾貝特
【適應證】高膽固醇血癥(Ⅱa型)，內源性高三酰甘油血癥，單純型(Ⅳ)和混合型(Ⅱb和Ⅲ型)。
【注意事項】當AST及ALT升高至正常值3倍以上，應停用。
苯扎貝特
第三亞類 煙酸類
屬于B族維生素。
當用量超過作為維生素作用的劑量時——降脂。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
1.煙酸
①為脂肪組織細胞內酯酶系統的強抑制劑，減少游離脂肪酸向肝內轉移，而使極低密度脂蛋白(VLDL-ch)生成減少;
②抑制肝內合成含載脂蛋白B的脂蛋白。
③增加VLDL-ch的清除率——降三酰甘油(TG)。
“較為全效” ：
①升高HDL-ch——最強!
②降低載脂蛋白LP(a)——唯一!
③降低TC、TG及LDL-ch。
【適應證】
(1)高脂血癥輔助治療(除Ⅰ型外)。
(2)煙酸缺乏癥——糙皮病，等。也可用于血管擴張。
(3)接受腸道外營養，或因營養不良引起的體重驟減，妊娠期、哺乳期的婦女以及長期服用異煙肼者——煙酸缺乏。
2.阿昔莫司——煙酸衍生物。
作用時間較長。
可改善2型糖尿病患者血脂紊亂。
(二)典型不良反應
1.強烈的擴張血管——發熱、瘙癢、皮膚干燥、面部潮紅、外周水腫;
2.少見——肌毒性：肌痛、肌病;
3.心血管毒性——心動過速、心房顫動、心悸、體位性低血壓。
4.大劑量——肝毒性：AST及ALT升高。
記憶——
煙抽多了心受傷，肌肝中毒血管張。
(三)禁忌證
嚴重肝功能損害、活動性消化性潰瘍、動脈出血、兒童、妊娠及哺乳期。
(四)藥物相互作用
(1)與抗高血壓藥合用——體位性低血壓。
(2)與他汀類藥合用——橫紋肌溶解危險。
(3)與異煙肼合用——煙酸缺乏。
二、用藥監護
(一)控制煙酸所致的皮膚反應
強烈的擴張血管作用——瘙癢、皮膚干燥、面部潮紅。
緩解——應用小劑量緩釋制劑，或服藥前30min合用阿司匹林，或每日服用一次布洛芬。
(二)與他汀類藥合用——監測肝功能和肌磷酸激酶。
(三)監控肝功能和血糖。
(四)監測血尿酸水平，嚴重痛風者禁用。
第四亞類 膽固醇吸收抑制劑——依折麥布
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
選擇性抑制小腸膽固醇轉運蛋白(NPC1L1)活性，通過腸肝循環持續作用于小腸上皮靶點，減少腸道內膽固醇吸收。
用于——原發性高膽固醇血癥。
【優點】
1.不抑制膽固醇在肝臟中的合成(如他汀類);
2.不影響膽汁酸分泌(如膽汁酸螯合藥)、脂溶性維生素及其他固醇類物質吸收;
3.很少與其他藥相互影響
良好的安全性和耐受性。
補充膽汁酸螯合劑--考來烯胺——阻斷膽汁酸肝腸循環
(二)典型不良反應
常見——嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、肝臟轉氨酶AST及ALT升高;
少見——肝炎、肌痛、肌病、關節痛、肌磷酸激酶升高;
罕見——橫紋肌溶解癥。
(三)藥物相互作用
1.與他汀類藥作用機制互補，聯合應用降膽固醇作用顯著增強。
2.與非諾貝特聯合，可使LDL-ch降低20%。
不能與葡萄柚汁合用——血藥濃度升高而發生不良反應。
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