2017年神經內科主治考點：短暫性腦缺血發作

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　　短暫性腦缺血發作(TIA)是頸動脈或椎-基底動脈系統發生短暫性血液供應不足，引起局灶性腦缺血導致突發的、短暫性、可逆性神經功能障礙。以下是應屆畢業生小編為大家整理的詳細資料，希望對大家有幫助!

　　病因

　　關于短暫腦缺血發作的病因和發病原理，目前還存在分歧和爭論。多數認為與以下問題相關：

　　1.腦動脈粥樣硬化

　　腦動脈粥樣硬化是全身動脈硬化的一部分，動脈內膜表面的灰黃色斑塊，斑塊表層的膠原纖維不斷增生及含有脂質的平滑肌細胞增生，引起動脈管腔狹窄。甚至纖維斑塊深層的細胞發生壞死，形成粥樣斑塊，粥樣斑塊表層的纖維帽壞死，破潰形成潰瘍。壞死性粥樣斑塊物質可排入血液而造成栓塞，潰瘍處可出血形成血腫，使小動脈管腔狹窄甚至阻塞，使血液供應發生障礙。動脈粥樣硬化的病因主要有：高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、胰島素抵抗等因素。多數學者認為動脈粥樣硬化的發病機制是復雜的，是綜合性的較長過程。

　　2.微栓塞

　　主動脈和腦動脈粥樣硬化斑塊的內容物及其發生潰瘍時的附壁血栓凝塊的碎屑，可散落在血流中成為微栓子，這種由纖維素、血小板、白細胞、膽固醇結晶所組成的微栓子，循環血流進入小動脈，可造成微栓塞，引起局部缺血癥狀。微栓子經酶的作用而分解，或因栓塞遠端血管缺血擴張，使栓子移向血液末梢，則血供恢復，癥狀消失。

　　3.心臟疾病

　　心臟疾病是腦血管病第3位的危險因素。各種心臟病如風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、先天性心臟病，以及可能并發的各種心臟損害如心房纖維顫動、房室傳導阻滯、心功能不全、左心肥厚、細菌性心內膜炎等，這些因素通過對血流動力學影響及栓子脫落增加了腦血管病的危險性，特別是缺血性腦血管病的危險。

　　4.血流動力學改變

　　急速的頭部轉動或頸部屈伸，可改變腦血流量而發生頭暈，嚴重的可觸發短暫腦缺血發作。特別是有動脈粥樣硬化、頸椎病、枕骨大孔區畸形、頸動脈竇過敏等情況時更易發生。主動脈弓、鎖骨下動脈的病變可引起盜血綜合征，影響腦部血供。

　　5.血液成分的改變

　　各種影響血氧、血糖、血脂、血蛋白質含量，以及血液粘度和凝固性的血液成分改變和血液病理狀態，如嚴重貧血、紅細胞增多癥、白血病、血小板增多癥、異常蛋白質血癥、高脂蛋白質血癥均可觸發短暫腦缺血發作。

　　臨床表現

　　1.頸內動脈系統短暫性腦缺血發作

　　頸內動脈系統的TIA最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等，亦可出現同向性偏盲等。

　　主要表現：單眼突然出現一過性黑蒙，或視力喪失，或白色閃爍，或視野缺損，或復視，持續數分鐘可恢復。對側肢體輕度偏癱或偏身感覺異常。優勢半球受損出現一過性的失語或失用或失讀或失寫，或同時面肌、舌肌無力。偶有同側偏盲。其中單眼突然出現一過性黑蒙是頸內動脈分支眼動脈缺血的特征性癥狀。短暫的精神癥狀和意識障礙偶亦可見。

　　2.椎-基底動脈系統短暫性腦缺血發作

　　椎-基底動脈系統TIA主要表現為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血，神經缺損癥狀。

　　主要癥狀有：最常見的癥狀是一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩。一過性視物成雙或視野缺損等。一過性吞咽困難、飲水嗆咳、語言不清或聲音嘶啞。一過性單肢或雙側肢體無力、感覺異常。一過性聽力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側輕度癱瘓等。少數可有意識障礙或猝倒發作。

　　檢查

　　1.血液流變學檢查

　　主要表現為全血黏度、血漿黏度、血細胞比容、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標均增高。

　　2.腦血管檢查

　　如經顱多普勒檢查、頸動脈B超檢查、數字減影血管造影檢查、MRA檢查等。

　　3.頸椎檢查

　　可選用頸椎X線、頸椎CT掃描或頸椎MRI檢查等。

　　4.頭顱CT掃描或MRI檢查

　　觀察顱內缺血情況，除外出血性疾病。

　　5.心電圖

　　主要是排除診斷。患者是否有房顫、頻發早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等。超聲心動圖檢查是否存在心臟瓣膜病變，如風濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。

　　診斷

　　短暫性腦缺血發作的診斷主要是依靠詳細病史，即突發性、反復性、短暫性和刻板性特點，結合必要的輔助檢查而診斷，必須排除其他腦血管病后才能診斷。

　　治療

　　針對TIA發作形式及病因采取不同的處理方法。偶爾發作或只發作1次在血壓不太高的情況下可長期服用小劑量腸溶阿司匹林，或氯比格雷。阿司匹林的應用時間視患者的具體情況而定，多數情況下需應用2～5年，如無明顯副作用出現，可延長使用時間，如有致TIA的危險因素存在時，服用阿司匹林的時間應更長。同時應服用防止血管痙攣的藥物，如尼莫地平，也可服用煙酸肌醇酯。

　　頻繁發作即在短時間內反復多次發作的應作為神經科的急癥。TIA發作頻繁者如果得不到有效的控制，近期內發生腦梗死的可能性很大，應積極治療，其治療原則是綜合治療和個體化治療：

　　1.積極治療危險因素

　　如高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、腦動脈硬化等。

　　2.抗血小板聚集

　　可選用腸溶阿司匹林或氯比格雷等。

　　3.改善腦微循環

　　如尼莫地平、桂利嗪(腦益嗪)等。

　　4.擴血管藥物

　　如曲克蘆丁(維腦路通)都可選用。

　　預后

　　TIA為慢性反復發作性臨床綜合征，發作期間可出現明顯的局限性腦功能障礙表現。從而影響患者的生活質量和工作能力，不同程度地削弱患者的社會適應能力。

　　一般認為：TIA后腦梗死發生率第1個月為4%～8%，第1年為12%～13%，在5年后達24.29%，第1個5年內每年的腦血管病的發生率為5.9%。罹患TIA后，患者對于疾病的預后極為擔心，從而導致焦慮、多疑、抑郁等情感障礙。負性情緒可影響神經內分泌系統，加重心理狀態的改變。