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泌尿外科學主治醫師考試專業知識：泌尿系統損傷
導語：泌尿系統是排泄系統(Excretory system)的一部分，負責尿液的產生、運送、儲存與排泄。泌尿系統包括左右兩顆腎臟、左右兩條輸尿管、膀胱、內外兩道括約肌，以及尿道。我們一起來看看相關的考試復習資料吧。
泌尿系統損傷的主要表現為出血和尿外滲
腎損傷(Renal Trauma)
一、致傷原因：
1.開放性損傷
2.閉合性損傷
3.腎本身病變(病理腎)
4.醫療操作
二、病理類型：
腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂損傷。
晚期病變：尿囊腫;血腫、組織纖維化、腎積水;動靜脈瘺或假性腎動脈瘤;腎血管性高血壓。
三、臨床表現：
1、休克
多因創傷所致失血性休克。臨床上應注意合并胸腹其他組織、器官損傷的可能。
2、血尿
大多伴有血尿，但應考慮到腎、輸尿管、膀胱、尿道這一連續管道通路中任何一個部位出現橫斷性損傷時可能發生引流不通、血塊堵塞等現象時會有輕微血尿和無尿的可能。
3、疼痛
4、腰腹部腫塊
5、發熱
早期與合并其他部位損傷、炎癥反應綜合癥(SIRS)有關;
晚期(一般24~48小時以后)有發生感染的可能。
四、診斷：
1、病史及體格檢查
應重視對受傷部位、方式和受傷當時情況等致傷原因的追問，這可以幫助我們對傷情的判斷。
2、化驗
包括血尿常規、腎功能等。
3、特殊檢查
首選B超和增強CT
排泄性尿路造影(excretory urography)和選擇性腎血管造影常作為診斷困難時的重要輔助手段。
五、治療：
分為緊急治療、保守治療、手術治療(動脈栓塞術)和并發癥處理。
1、緊記一切創傷的急診處理均以穩定生命體征，搶救生命為首要任務。
2、保守治療
主要針對腎包膜下血腫、表淺腎皮質裂傷及腎周圍血腫的治療。部分病情穩定，沒有合并感染的腎全層裂傷、血腫及尿外滲病人也可考慮選擇。
治療過程中應注意絕對臥床休息、嚴密監測病情變化、抗炎、止血和維持內環境穩定等積極對癥、支持治療。
3、手術治療
1、開放性腎損傷：幾乎所有均需手術。
2、閉合性腎損傷：把握手術探查指針。
選擇性腎血管栓塞術。
4、并發癥及其處理：
常由血腫、尿外滲以及繼發性感染等所引起。
輸尿管損傷(Ureteral Trauma)
一、病因：
1.開放性手術損傷 如婦產科、普外科;
2.腔內器械損傷 如經皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱尿道鏡;
3.放射性損傷 如宮頸癌、前列腺癌術后放療;
4.外傷
二、病理：
挫傷、穿孔、結扎、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。
輸尿管、膀胱、尿道黏膜為移行上皮細胞覆蓋，血運豐富，組織再生能力較強
三、臨床表現：
1、血尿
2、尿外滲
3、尿瘺
4、梗阻癥狀
四、診斷及鑒別診斷：
B超、靜脈腎盂造影和逆行造影為常見檢查手段。
鑒別診斷時主要篩查有無合并泌尿系其他部位損傷。
五、治療：
1、外傷性輸尿管損傷的處理原則應先抗休克，處理其他嚴重的合并損傷，而后處理輸尿管損傷。
(1)鉗夾傷或小穿孔
(2)輸尿管被結扎
(3)輸尿管斷離、部分缺損
2.晚期并發癥治療
(1)輸尿管狹窄
(2)尿瘺
(3)輸尿管損傷所致完全性梗阻暫不能解除時，可先行腎造瘺術，l~2個月后再行輸尿管修復
(4)損傷性輸尿管狹窄所致嚴重腎積水或感染，腎功能重度損害或喪失者，若對側腎正常，可施行腎切除術。
膀胱損傷(Bladder Trauma)
一、病因:
1、開放性損傷
2、閉合性損傷
3、醫源性損傷
二、病理:
l.、挫傷
2、膀胱破裂
(1)腹膜外型 尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區。大多由膀胱前壁的損傷引起。
(2)腹膜內型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷。
三、臨床表現：
1、休克
2、腹痛
3、血尿和排尿困難
4、尿瘺
多見于開放性損傷;閉合性損傷在后期合并感染，可形成皮膚破口，發生尿瘺。
四、診斷;
1、病史與體檢
直腸指檢觸及直腸前壁有飽脹感，提示腹膜外膀胱破裂。
嚴重的腹膜刺激征，合并有移動性濁音時，提示腹膜內膀胱破裂。
2、導尿試驗及注水試驗
液體進出量差別很大時常提示膀胱破裂。
3、X線造影檢查
五、治療：
1、緊急處理合并的其他臟器損傷，搶救休克，常規抗感染。
2、保守治療 小裂口經充分引流尿液多可自愈(7~10天)。
3、手術 修補膀胱裂口，嚴重時需做膀胱造瘺，預防術后出血和膀胱痙攣的發生。
4、并發癥的處理 包括：腹膜炎、盆腔膿腫、輸尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。
尿道損傷(Urethral Trauma)
前尿道損傷(Bulbar urethral trauma)：
一、病因：
男性前尿道損傷多發生于球部，這段尿道固定在會陰部。會陰部騎跨傷時，將球部尿道積壓向尺骨聯合下方，引起尿道球部損傷。
二、病理：
1、尿道挫傷時僅有水腫和出血，可以自愈。
2、尿道裂傷引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。
3、尿道完全斷裂使斷端退縮、分離，血腫較大，發生尿潴留，用力排尿時易引起尿外滲。
三、臨床表現：
1、尿道出血 滴血或血尿
2、疼痛
3、排尿困難 可伴尿潴留
4、局部血腫
5、尿外滲
6、尿瘺
四、診斷：
1、病史與體檢
2、導尿 爭取一次性順利插入
3、X線尿道造影檢查 排泄性或逆行造影
五、治療：
1、緊急處理合并損傷，控制出血
2、尿道挫傷及輕度裂傷
3、尿道裂傷
4、尿道斷裂
5、并發癥處理 (1)尿外滲 (2))尿道狹窄
后尿道損傷(Membranous urethral trauma)
一、病因和病理：
膜部尿道穿過尿生殖膈，當骨盆骨折時，覆著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道斷裂，甚至在前列腺尖處撕斷。當后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖處外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。
二、臨床表現：
1、休克
2、疼痛
3、排尿困難
4、尿道出血
5、尿外滲及會陰、陰囊部血腫
三、診斷：
1、病史和體檢
(1)骨盆擠壓傷病人出現尿潴留，應考慮后尿道損傷。
(2)直腸指檢可觸及直腸前方柔軟感伴壓痛，前列腺尖端可浮動。
(3)若指套染血，提示合并直腸損傷。
2、X線檢查
四、治療：
1、緊急處理
2、手術治療
(1)病情穩定、尿道斷端移位不明顯的可行保守治療或僅行恥骨上膀胱造瘺。
(2)骨盆骨折穩定、生命體征平穩的病人也可急診行尿道回師術。
(3)并發癥處理：后期尿道狹窄，尿失禁，陽痿三大并發癥均難處理。
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