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護士資格證基礎護理學復習：血壓評估
導語：血壓(blood pressure)是指血管內的血液對于單位面積血管壁的側壓力，也即壓強。關于血壓的評估及護理的考試內容你知道嗎？我們一起來看看吧。
(一)血壓的評估
1.血壓的概念
(1)血壓：是指在血管內流動的血液對血管壁的側壓力。一般臨床上所謂的血壓是指動脈血壓。
(2)收縮壓：當心室收縮時，血液對動脈管壁的側壓力最高，稱為收縮壓。
(3)舒張壓：當心室舒張時，動脈管壁彈性回縮，血液對動脈管壁的側壓力降至最低，稱為舒張壓。
(4)脈壓：收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。
2.正常血壓的觀察及生理性變化
(1)血壓正常值：血壓一般以肱動脈血壓為標準。在安靜狀態下，正常成人收縮壓為90～139mmHg(12～18.5kpa)，舒張壓為60～89mmHg(8～11.8kpa)，脈壓為30～40mmHg(4～5.3kpa)。
(2)生理性變化
1)年齡：動脈血壓隨年齡的增長而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。
2)性別：同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。
3)晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低，如過度勞累或睡眠不佳，血壓稍有升高。
4)環境：在寒冷刺激下，血壓可略升高;在高溫環境中，血壓可略下降。
5)部位：因左右肱動脈解剖位置的關系，一般右上肢血壓高于左上肢。因股動脈的管徑較肱動脈粗，血流量多，故下肢血壓比上肢高。
6)其他：緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態的改變，均可致血壓升高。此外，吸煙、飲酒、鹽攝入過多及藥物等也會影響血壓值。
(二)異常血壓
1.異常血壓的觀察
(1)高血壓：成人收縮壓≥140mmHg(18.7kpa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12kpa)，稱為高血壓。
(2)低血壓：成人血壓低于90/60～50mmHg(12/8～6.65kpa)稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。
(3)脈壓的變化：脈壓增大：見于主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化等病人;脈壓減小：見于心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等病人。
2.異常血壓的護理
(1)發現血壓異常時，應保持鎮靜，與病人基礎血壓對照后，給予解釋、安慰。
(2)密切觀察血壓及其他病情變化，做好記錄。
(3)病人血壓過高，應臥床休息;血壓過低，應迅速取平臥位，及時報告醫生，作相應的處理。
(三)測量血壓的方法
1.血壓計的種類 包括：水銀血壓計(分臺式、立式兩種)、彈簧表式血壓計、電子血壓計等。
2.測量方法 測量部位：常用部位有上肢肱動脈、下肢股動脈。以下以水銀血壓計測量上肢肱動脈為例。
(1)測量前：
①囑病人休息20～30分鐘，以消除勞累或緩解緊張情緒，防止影響血壓值;
②檢查血壓計，符合要求：袖帶寬窄合適，玻璃管無裂隙，管道連接正確，水銀充足，橡膠管和輸氣球不漏氣。
(2)備齊用物攜至床旁，核對病人，向病人解釋以取得合作。
(3)病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。
(4)放平血壓計，打開盒蓋呈90°垂直位置，打開水銀槽開關，血壓計水銀柱確定在0的位置。
(5)將袖帶平整無折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜。
(6)戴好聽診器，在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動脈搏動最強點(勿塞在袖帶內)，護士一手固定胸件，另一手關閉氣門，握住輸氣球向袖帶內打氣至肱動脈搏動音消失，使水銀柱再上升20～30mmHg(2.67～4.00kpa)。
(7)松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/s(0.533kPa/s)，并注視水銀柱所指的刻度，當從聽診器中聽到第一聲搏動音時水銀柱上所指刻度，即為收縮壓;隨后搏動聲逐漸增強，當搏動音突然變弱或消失時水銀柱所指刻度為舒張壓。
(8)整理血壓計：測量完畢，驅除袖帶內余氣，整理袖帶放回盒內適當位置，將血壓計向右傾斜45°角時關閉水銀槽開關，以防止水銀倒流，關閉血壓計盒蓋。
(9)安置病人，整理床單位。
(10)記錄：記錄方法為：收縮壓/舒張壓。讀血壓數值時，應先讀收縮壓，后讀舒張壓。變音和消失音之間有差異時，兩個讀數都應記錄。
3.注意事項
(1)測量前應檢查血壓計，符合要求方可使用。如水銀不足，可使血壓值偏低。
(2)需要密切觀察血壓的病人，應做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計，以確保所測血壓的準確性及可比性。
(3)測血壓時，血壓計“0”點應與心臟、肱動脈在同一水平位上。坐位時肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線水平。
(4)排除袖帶因素干擾：
①根據所測部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬時測得的血壓值偏低，袖帶過窄時測得的血壓值偏高;
②所纏袖帶應松緊合適，過緊使血管在袖帶未充氣前已受壓，測得的血壓值偏低;過松則使袖袋呈氣球狀，導致有效測量面積變窄，測得的血壓值偏高。
(5)打氣不可過猛、過高，以免水銀溢出，影響測量結果及病人舒適度。水銀柱出現氣泡，應及時調節、檢修。
(6)當發現血壓異常或聽不清時，應重測血壓。注意應先將袖帶內的氣體驅盡，使水銀柱降至“0”點，稍待片刻，再進行測量。
(7)為偏癱病人測血壓，應選擇健側。因患側血液循環障礙，不能真實地反映血壓的動態變化。
（四）血壓定義
血壓是指血液在血管內流動時對血管壁的側壓力。一般指動脈血壓。
1.收縮壓當心室收縮時，主動脈壓急劇升高，至收縮中期達最高值，此時的動脈血壓稱收縮壓。
2.舒張壓當心室舒張時，主動脈壓下降，至心舒末期達動脈血壓的最低值，此時的動脈血壓稱舒張壓。
3.脈壓收縮壓和舒張壓之差稱為脈搏壓，簡稱脈壓。
4.平均動脈壓一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓。計算方法為：平均動脈血壓＝舒張壓＋1/3脈壓。
（四）血壓的計量單位
血壓以mmHg（毫米汞柱）或kPa(千帕斯卡)為計量單位。兩者換算公式為：1kPa＝7.5mmHg; 1mmHg＝0.133kPa。
（五）正常血壓的范圍
正常成人在安靜狀態下的血壓范圍為：收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓30-40mmHg，平均動脈壓100mmHg左右。
（六）異常血壓
1.高血壓：指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。
2.低血壓：指血壓低于90/60mmHg。
3.脈壓異常：脈壓增大或減小，超過正常范圍。
（七）測量血壓的目的
1.判斷血壓有無異常。
2.動態監測血壓變化，間接了解循環系統的功能狀況。
3.協助診斷，為治療、護理和日常照護提供依據。
（八）測量設備的選擇和校準
1.血壓計的選擇：根據2012年家庭血壓監測中國專家共識，優先推薦經歐洲高血壓學會（ESH）、英國高血壓學會（BHS）和美國儀器協會（AAMI）認證的上臂式電子血壓計進行家庭血壓監測。
2.聽診器的選擇：使用高質量的短管聽診器，常規選擇膜式胸件。
3.袖帶大小選擇：應在采購血壓計時要求銷售者提供與血壓計主要使用者匹配的大小合適的袖帶。
4.使用合格的血壓計：定期校準，一般每年至少校準一次。
（九）正常成人在安靜狀態下的血壓正常范圍為：
收縮壓90-140mmHg，
舒張壓60-90mmHg，
脈壓30-40mmHg，
平均動脈壓70-105mmHg。計算公式：平均動脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3。也可表示為：平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。
（十）最理想血壓：
收縮壓<120 mmHg，
舒張壓<80mmHg。
換算：
1kPa＝7.5mmHg；
1mmHg＝0.133kPa。
（十一）血壓測量異常時的處置
1.立即將病人擺放舒適體位，避免出現嚴重后果，必要時重新測量。
2.同時伴有癲癇發作、肢體異常運動及胃腸道表現時，及時按相關流程處理。
操作具體步驟和說明：
1．做好準備工作，檢查血壓計，選擇合適的袖帶，備齊用物
注意點與說明：袖帶太寬，測得的血壓值偏低；袖帶太窄，測得的血壓值偏高
2．評估病人是否適合測量血壓
注意點與說明：病人當前狀態可以進行血壓測量
3．評估周圍環境
注意點與說明：適度溫度，環境安靜
4．正確佩戴袖帶
注意點與說明：
①最好選擇健側肢體且裸露上臂
②將袖帶卷綁在肘關節上側2-3cm處，并使氣嘴位于上臂內側
③袖帶松緊以插入一個手指為宜。袖帶過緊測得血壓偏低；袖帶過松或不平整測得血壓偏高
5．調整坐姿（植物人盡量仰臥位）
注意點與說明：
①血壓計、袖帶中心與心臟在同一水平線上
②若被測手臂位置高于心臟水平，測得的血壓值偏低；反之偏高
6．加壓測量
注意點與說明：必要時測量2次，中間間隔1分鐘，取平均值
7．記錄
注意點與說明：姓名、日期、時間、收縮壓、舒張壓與脈搏。
8.整理血壓計
注意點與說明：氣囊排氣，卷好袖帶，平整的放入血壓盒中
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