上海工傷仲裁申請書模板
在現在社會，申請書與我們的生活息息相關，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。那么相關的申請書到底怎么寫呢？以下是小編收集整理的上海工傷仲裁申請書模板，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
申請人：_________________
被申請人：_________________
法定代表人：_________________
案由：工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補助金________________元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費________________元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金_______________元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金________________元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第__________瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計___________元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費________________元；
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實與理由：____________
_____年_____月_____日_____分左右，員工__________在__________工作時，不慎_____________當天送入________________醫院進行救治，_________年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為_____年_____月_____日_____________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_____年_____月_____日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向____________勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求支持申請人的請求。
此致
________________勞動爭議仲裁委員會
申請人（簽名）：__________________
________________年__________月___________日
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