勞動仲裁申請書樣書

時間：2025-12-07 05:41:47 仲裁申請書

通用版勞動仲裁申請書樣書

　　在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，申請書使用的情況越來越多，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。什么樣的申請書才是合理的呢？下面是小編整理的通用版勞動仲裁申請書樣書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

通用版勞動仲裁申請書樣書

　　申請人：__，男，__年__月__日生，漢族，住廣東省_________

　　住址：____________

　　被申請人：廣州_________有限公司，地址：___________白云區_________

　　法定代表人：__電話：____

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣______元。

　　事實和理由：

　　20_________年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20_________年5月10日19時左右申請人駕駛粵A______號貨車從廣州至高州____經陽春市，往電白縣沙____方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20_________年4月6日認定為工傷，20_________年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至20_________年2月10日止，第二次醫療期從20_________年4月4日起至20_________年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20_________年5月直至現在20_________年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元(20_________年5月至20_________年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：

1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月*8個月);

2、一次性傷殘就業補助金17600元(2200元/月*8個月);

3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月*2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月*10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天_________30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣______元。

　　現具申請，請求你委依法_____。

此致

_________勞動爭議_____委員會

　　申請人：

　　20_________年___________月_________日

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