以心脾相關理論試論心力衰竭的辨治
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【摘要】 從心脾相關理論論述心衰的病因病機、治療和預防。認為心衰病位涉及五臟，但脾胃失調為其關鍵。病機以心氣虧虛為本，脾胃運化受損與其密切相關;痰瘀水飲為標，心脾功能失調為其重要因素。治療上治脾胃以安五臟，治脾胃益氣化痰。通過健脾氣，扶正氣，能抗御和清除外邪，調節和維持機體陰陽平衡，以預防心衰復發。
【關鍵詞】 五臟相關 心脾相關 心衰/中醫病機 心衰/中藥療法 鄧鐵濤
慢性心力衰竭(簡稱心衰)是由于多種原因引起的心肌收縮功能和(或)舒張功能不全的一種綜合征。據最近中國心血管健康多中心合作研究結果顯示：我國心力衰竭發病率為0.9%，其中男姓為0.7%，女性為1.0%，我國現有心力衰竭患者400萬[1]。現代醫學在改善患者癥狀和降低病死率等方面起到了積極作用，但仍不能理想地降低發病率和死亡率。因心衰患者再次住院率高，生活質量差，醫療費用高，心衰已成為嚴重的公共衛生學問題和臨床醫學重點研究的難題。
心力衰竭屬中醫"心悸"、"怔忡"、"水腫"、"喘咳"、"痰飲"、"心痹"等病證的范疇。根據鄧鐵濤教授"五臟相關"、"心脾相關"的臨床經驗，筆者試從心脾相關理論為心衰尋求新的辨治規律，以期能提高對心衰的臨床療效。
1 從心脾相關理論試論心衰的病因病機
1.1 心衰病位涉及五臟，但脾胃失調為其關鍵 心衰的病位雖在心，但不局限于心。人體是一個有機的整體，五臟六腑，息息相關。在心衰的發生發展過程中，肺、脾、腎、肝都與心互相制約，互相影響。將心孤立起來看待就不可能正確地認識心衰的病因病機。如久患肺病，肺失于肅降治節之功，通調水道不利，水津不布，痰水內結，則可遏傷心陽，阻塞心氣;久患腎病，腎精虧乏，命門火衰，精虧不能生血以上奉于心，火衰則氣化不利而水飲內停，以致心體失養，水氣凌心;"脾病不能為胃行其津液，氣日已衰，脈道不利。"肺、肝、脾、腎的功能失調都可影響于心，而致心衰。故"五臟皆致心衰，非獨心也。"然五臟之中，心屬火，脾屬土，心脾乃母子關系，故在心衰的病理演變中，脾與心的關系最為密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降的樞紐。脾胃屬土，位居中焦，主受納運化水谷精微，化生氣血，以營養四臟。《素問·經脈別論》說："食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟。"氣血的化生，來源于脾胃所化生的水谷精氣。《靈樞·營衛生會篇》所說的："人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休"，反映了營衛來源于脾胃中焦的認識。《靈樞·決氣篇》說："中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。"脾胃為氣機升降的樞紐，脾臟清陽之氣主升，脾氣一升，則肝氣隨之升發，腎水隨之氣化，脾氣升而水谷精微轉于肺臟而敷布周身;胃的濁陰之氣主降，胃氣降則糟粕得以下行，胃氣降則肺氣可以隨之肅降，心火隨之下潛，心腎得以相交。脾胃居于中央以運四旁。脾胃與心臟密切相關，脾胃經脈和心臟直接相聯系，經脈上通于心。脾之支脈注心中，胃之大絡出于左乳下，足陽明之經上通于心，足太陰之經散于胸中，手太陽小腸絡抵胃屬小腸，經絡的連屬是脾胃與心息息相關 脾胃居于中央，其升降功能是人體氣機活動的樞紐，如肝之升發，肺之肅降，心火之下降，腎水之上升，無不需要脾胃的配合。脾胃又為后天之本，其他臟腑的功能活動，有賴于脾胃化生的水谷精微的營養。因此，脾胃病變可影響其他臟腑而共同導致心衰的發生。結合心衰患者的臨床特點，脾胃失調除直接影響心臟之外，多涉及到肺、腎兩臟。脾肺為母子之臟，母病及子，肺失于肅降治節之功，通調水道不利，水津不布，痰水內結，則可遏傷心陽，阻塞心氣，臨床上多見于心衰的早期;"土能制水"，腎精又靠后天之精的不斷補充，故脾胃不健，運化無權，久之可波及到腎，不但加重了原來的病情，又可產生新的病變，臨床上多見于心衰的后期。總之，在脾胃失調的基礎上繼發的臟腑功能失常，進一步加重了整體氣血陰陽的失衡，均可直接或間接地對心衰造成影響。
脾為后天之本，主運化、升清降濁，為一身氣機之樞紐。脾旺則四臟氣機通達，氣血調和，真氣內充，病去正安。相反，脾之功能失司，則周身氣血運行不暢，生化無源，必然會誘發和加重心衰的發生。此乃"子盜母氣"之理也。
反之，心衰也可以引起多臟腑的功能衰竭。如心衰時，血脈瘀阻、肺氣郁而喘咳;母病及子，中陽不運而脘痞納呆;水火不濟，心腎兩虛而水飲停積等。辨證必須分清標本主次，正如《素問》所言："知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行"。心衰病位關聯五臟，但以心病為本，他臟為標，治療應重點調理心臟的氣血陰陽。
1.2 心衰病機以心氣虧虛為本，而脾胃運化受損與其密切相關 心衰雖然病情復雜，表現不一，但病機可以概括為本虛標實，以心之陽氣(或兼心陰)虧虛為本，瘀血水停為標。心主血脈，血脈運行全賴心氣的推動，如《醫學入門》所說："血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝。"心氣虧虛，鼓動無力，血行滯緩，血脈瘀阻，從而出現心衰。心為陽臟而主陽氣，以陽為用，心氣、心陽在心的生理功能中起著重要的作用。在病理情況下，心氣虛進一步發展，可導致心陽虛。故心氣虧虛是心衰之內因，標實則由本虛發展而來。心氣虛與脾胃運化受損關系密切：(1)心氣虛源于宗氣虛弱。心主血脈，血行脈中，雖由心氣推動，但究其動力則在于宗氣所為。"榮氣不能自動，心籍宗氣之力以運之。"宗氣的充沛則賴于脾胃的功能正常。《靈樞·邪客篇》曰："五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。"李東垣說："夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。"這不但說明了宗氣具有"貫心脈"推動血液循環的重要功能，還明確指出了宗氣與中焦脾胃的密切關系。若脾胃失調，運化無權，則宗氣匱乏，推動無力，輕則血運不暢，重則"宗氣不下，脈中之血，凝而留止。"心脈滯澀不通，則胸悶、胸痛、憋氣等癥隨之而起。(2)心氣虛則鼓動乏力。脾胃為后天之本，氣血生化之源。心氣來源于脾氣。飲食失調，脾胃病損，運化力弱，水谷精微不化，心氣虧虛，開合無力。脾土虛弱不能治水濕，濕邪內生，則脈道不利，心氣鼓動力弱。
1.3 心衰病機以痰瘀水飲為標，而心脾功能失調為其重要因素 鄧老通過分析臨床病例，認為心衰的病理產物繁多，變化多端。但"痰"和"瘀"是其中最重要的病理因素。且痰與瘀，密切相關，互為因果，共同致?觥A硪環矯騖鲅?杪觶?蚪蛞翰換??瀋?底恰9實死咸岢?痰多兼瘀"、"瘀多兼痰"。五臟中，心主血脈，心之氣陰、氣陽不足，則氣血凝滯，血脈不通，而發為瘀;脾則主運化，為氣血生化之源，脾失健運，則津液停而為痰，故謂"脾為生痰之源"。由此可見，心脾功能失調是心衰之病理產物"痰"與"瘀"產生的重要因素。
心衰后期，水飲內停，陽虛水腫，則見水腫以下肢為甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脈沉細或虛數，甚則氣促咳唾，胸脅脹痛，肋間飽滿，形成懸飲。一般認為，水腫形成主要與肺、脾、腎三臟有關，所謂其標在肺，其本在腎，其制在脾。但就心衰而言，水飲停積的根本原因還是心陽不足。另外，水飲亦與血瘀有關，所謂"血不利則為水"。瘀血水飲雖繼發于陽氣虧虛，但一旦形成又可進一步損傷陽氣，形成由虛致實，由實致更虛的惡性病理循環。
2 以心脾相關理論試論心衰的治療
2.1 治脾胃以安五臟 根據五臟相關的學術思想，鄧老認為，五臟是一個整體，治脾胃可以安五臟，調五臟亦可以安脾胃。脾為土臟，灌溉四旁，故四旁皆有脾胃。而五臟中亦皆有脾胃之氣，互為相使，善治脾胃者，能調五臟，即所以治脾胃可安五臟。治脾胃而使食進胃強，即安五臟;治脾胃病順從整體出發，伏其所主而先其所因。蓋脾為后天之本，脾氣得安，五臟受蔭;脾氣虛弱，將百病叢生。《慎齋遺書》中"諸病不愈，尋到脾胃而愈者頗多"，亦是此義。脾胃為氣機升降的樞紐，脾旺則四臟氣機通達，氣血調和，真氣內充，病去正安。心衰病位關聯五臟，肺、肝、脾、腎的功能失調都可能影響于心，故可通過調五臟治療心衰。而"治脾胃可以安五臟"，故可通過調理脾胃而達到治療心衰的目的。
調理脾胃以治療心衰可分為五法：健運中氣法，以香砂六君子湯、桂枝湯、丹參飲合方化裁;調脾養血法，以歸脾湯為主;醒脾化濕法，以三仁湯、藿樸夏苓湯、茯苓杏仁甘草湯加減;健脾滌痰法，以溫膽湯、小陷胸湯加減;溫陽理中法，以附子理中湯加味。
2.2 治脾胃以益氣化痰 治療心衰當標本兼治，以益氣化濁行瘀為法。明·李中梓在《醫宗必讀》中說："脾為生痰之源"。脾胃健運失職，升降失調，飲食不能化生精微，反聚濕為痰飲，痰濁中阻;或水飲上凌心肺;或痰熱內擾，心神不安;或痰阻脈絡，致氣滯血瘀，心脈痹阻而表現為眩暈、惡心吐涎、咳喘、心悸、胸悶如窒而痛等癥狀。心氣虧虛是心衰之本，與脾密切相關。心氣不足，心火受挫，火不生土，脾土受損，脾不養心，反而加重心氣虛。痰、水、瘀為心衰之標，脾為生痰之源，又為氣血生化之源，故心脾功能失調是導致痰瘀病理產物的重要因素。調理好脾胃，則濕不聚，痰難成。瘀血本不自生，乃由于正虛邪犯，然后成瘀。然正虛責之于脾胃，故治瘀血之成因，當調理脾胃。
鄧老在臨證中，常以溫膽湯靈活加減。根據廣東地處嶺南潮濕之地，易損脾胃正氣的特點，常在溫膽湯中加用益氣健脾之品，如黃芪、五爪龍、黨參、淮山等，且以枳殼易枳實，以行氣而不破氣，橘紅易陳皮，以化痰而不傷陰，加用三七、丹參以活血化瘀，配合方中二陳湯健脾燥濕、竹茹化痰泄濁。諸藥合用，共奏益氣化濁行瘀之功。此方化裁，除治療心衰之外，也可用于冠心?⑸霾〖把T蔚紉贍言又⒌鬧瘟啤
3 以心脾相關理論試論心衰的預防
中醫認為脾胃為后天之本，氣血生化之源。飲食入胃，經脾化汁，上奉于心，心火得之化赤為血，心得所養。《金匱要略》云"脾旺則四季不受邪"、"有胃氣則生，無胃氣則死"。通過調理脾胃可預防心衰的再發。
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