死亡賠償協議書
在社會發展不斷提速的今天，用到協議的地方越來越多，簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編為大家整理的死亡賠償協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
死亡賠償協議書1
甲方：
1、___________，___________之子。
2、___________，___________之夫。身份證號碼：___________。
3、___________，___________之母。
乙方：___________有限責任公司。
法定代表人：___________，職務：___________。
丙方：___________，身份證號碼：___________。
甲方羅___________之妻陳___________系乙方工人，因工作原因于___________年6月21日發生工傷事故，因醫治無效于___________年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的'原則，經協商達成協議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）。
二、賠償金額：
乙方向甲方之___________支付賠償金壹萬元；向甲方之___________、___________支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
___________年6月30日前支付倪___________全部賠償金壹萬元，支付___________、__________部分賠償金伍萬元；______________________年5月21日前支付羅___________、___________剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
四、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：______________________。乙方簽字蓋章：______________________丙方簽字：______________________
時間：______________________時間：______________________時間：______________________
死亡賠償協議書2
甲方：__________________身份證號碼：__________________
乙方：__________________身份證號碼：__________________
直系親屬：姓名__________________，身份證__________________。
為妥善處理死亡的善后事宜，依據相關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的'基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、死亡賠償金等等共計人民幣______元。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方___萬元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結死亡賠償紛爭，自愿放棄基于死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
三、本協議簽訂后，乙方及其近親屬不得再就賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者尸體運回______省______市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
四、付款方式和付款時間。
甲方于20______年7月18日前支付乙方全部賠償金_____________萬元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
五、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配;如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、乙方同意出具授權委托書和提供相關有效資料給甲方，將死者務工期間雇主為其投保的保險受讓權利全部轉讓給甲方(即歸甲方所有)并保證不持異議。(如果是因為工傷死亡)。
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生效力，協議一式三份，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方：__________________乙方：__________________
_____年_____月_____日
死亡賠償協議書3
甲方：_______
乙方：________
_____年_____月_____日_____時_____分，_____駕駛小客車(內乘_____、_____)由西向東行至北京市_____區_____與_____國道交叉口西_____公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成_____搶救無效死亡。現____(甲方)與____的近親屬(乙方)就_____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計____萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹____元已經在本協議簽定前由____支付給了_____的._____)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后____日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_________________________
三、上述費用支付給乙方___人后，由乙方___人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何___人就此事保證不以任何形式、任何理由就____死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共____人簽字時生效。本協議一式____份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：_______________
_____年_____月_____日
乙方：_______________
_____年_____月_____日
死亡賠償協議書4
甲方：XXX
乙方：XXX,
20xx年5月7日17時00分，于xx駕駛小客車(內乘王XX、王x)由西向東行至北京市xx區xx與xx國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王xx搶救無效死亡。現于XX(甲方)與王XX的六名近親屬(乙方)就王XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書范本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由梁XX支付給了王XX的.哥哥王XX)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
死亡賠償協議書5
甲方：______________有限公司(用工企業名稱)
法定代表人：_________________委托代理人：_________________
乙方：______________，系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關系現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理_______________死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：_________________
甲方單位職工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供養親屬情況：
父親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。
母親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。
妻子：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。
子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。
子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業家庭住址___________。
為妥善處理_______________死亡的'善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：_________________(蓋印)委托代理人：_________________乙方：_________________
_____________年__________月__________日
死亡賠償協議書6
甲方：
乙方：
代表人：
身份證號:
丙方:
身份證號:
丁方：
身份證號：
甲方職工李同志于______年____月____日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：
1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的.義務承擔無限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方（蓋章）：
乙方：
法定代表人：
代表人：
____年____月____日
丙方：
____年____月____日
丁方：
____年____月____日
死亡賠償協議書7
甲方：______________________
身份證號碼：______________________
住址：______________________
聯系電話：______________________
乙方：______________________
身份證號：______________________
住址：______________________
聯系電話：______________________
經雙方協商一致，現_________（甲方）與_________（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計________元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的.結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金元。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議。
十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。
甲方（簽字）：______________________乙方（簽字）：______________________見證人（簽字）：______________________
________年________月________日
死亡賠償協議書8
甲方:xxxxxxxxxxxxxxx (醫療機構)
乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:
年齡:
性別:
籍貫:
住址:
身份證號:
住院號:
疾病診斷:
治療結果:
二、雙方共同認定的醫療事故等級:
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費:元;
2、誤工費:元;
3、住院伙食補助費:元;
4、陪護費:元;
5、殘疾生活補助費:元;
6、殘疾用具費:元;
7、喪葬費:元;
8、被撫養人生活費:元;
9、交通費:元;
10、住宿費:元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的'配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:元(不超過2人)
合計:元
五、償款給付時間:
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
見證人:
日期:20xx年xx月xx日
死亡賠償協議書9
一、損失方：（以下簡稱“損失方”）
1.姓名：__________
2.身份證號碼：__________
3.聯系方式：__________
4.車禍事故發生時間及地點：
二、負責方：__________（以下簡稱“負責方”）
1.姓名：__________
2.車輛牌照號碼：__________
3.車禍事故責任認定：__________
三、賠償內容：
1.負責方同意支付損失方繼續教育、醫療、精神撫慰等方面的費用；
2.負責方同意支付損失方的經濟賠償；
3.雙方同意通過調解實現和解，不追究道德賠償；
4.雙方同意在協議達成后，不再相互追索。
四、簽署日期：_____年____月___日
損失方簽字：__________負責方簽字：__________
注意事項：
1.本協議書需經雙方簽字確認后生效，復印件具有同等法律效力；
2.若一方不履行協議內容，另一方有權通過法律手段要求履行；
3.本協議書不得隨意修改，須經雙方協商一致后執行。以上所述，特此協議。
簽署地點：__________
簽署地址：__________簽署地址：__________
簽署見證人：__________簽署見證人：__________
_____年____月___日_____年____月___日
死亡賠償協議書10
甲方：__________
乙方：__________
鑒于：甲方因交通事故對乙方造成人身傷害，乙方因此不幸身亡。為了保障乙方合法權益，雙方經友好協商達成如下協議：
一、賠償金額：
1.甲方同意賠償乙方__________人民幣，用于支付乙方的醫療費、喪葬費及精神損失撫慰金等相關費用。
2.賠償金額應在本協議簽訂后[具體期限]內一次性支付給乙方的法定繼承人，具體支付方式雙方另行商議并簽署書面協議。
二、免責條款：
1.乙方及乙方的法定繼承人在簽署本協議后，視為對甲方的賠償金額已經達成最終協調，不再追究甲方的法律責任。
2.本協議簽署后，若乙方的法定繼承人對于已收到的.賠償金額持異議或追索其他賠償金額，甲方不再承擔任何法律責任。
3.乙方及乙方的法定繼承人保證已授權簽署本協議，并保證簽署本協議的真實有效性。
三、其他約定：
1.本協議自雙方簽署之日起生效，至賠償金額支付完畢之日終止。
2.本協議履行過程中如發生爭議，雙方應友好協商解決；如協商不成，任一方可向本協議簽訂地的人民法院提起訴訟。
3.本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：____________________
法定代表人（簽字）：____________________乙方（蓋章）：____________________
法定代表人（簽字）：____________________日期：______________
以上為甲乙雙方友好協商一致達成的協議，請雙方嚴格遵守協議內容，如有違反，應依法承擔法律責任。
死亡賠償協議書11
甲方：________________性別：________年齡：________戶籍所在地：________________
現在住址：________________
乙方：________________性別：________年齡：________戶籍所在地：________________
現在住址：________________
事件概括：________年________月________日________時________分，駕駛車(牌照號)由________行至________公路________公里處時，與前面正常行駛的________車(牌照號)相撞，造成________當場死亡。現________(甲方)與________(乙方)就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
1、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣________萬元，大寫________萬元)。
2、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
3、甲方履行二次(最終)付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
4、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的.。
5、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人在場，乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。
6、本協議為一次性終結處理協議。
7、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：________________乙方：________________
代表：________________代表：________________
________年________月________日
死亡賠償協議書12
甲方：
乙方：
1、____，陳____之子。
2、____，陳____之夫。身份證號碼：____________
3、倪____，陳____之母。
乙方：____有限責任公司
法定代表人：____，職務：____。
丙方：____，身份證號碼：________________
甲方羅____之妻陳____系乙方工人，因工作原因于_____年_____月_____日發生事故，因醫治無效于_____年_____月_____日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪____支付賠償金壹萬元；向甲方之羅____、羅____支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
_____年_____月_____日前支付倪____全部賠償金壹萬元，支付羅____、羅____部分賠償金伍萬元；_____年_____月_____日前支付羅____、羅____剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
四、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的.兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字： 乙方簽字蓋章： 丙方簽字：
時間： 時間： 時間：
死亡賠償協議書13
甲 方：**、**夫婦(以下簡稱甲方)
乙 方：**(以下簡稱乙方)
甲方之子**生前與乙方系夫妻關系。20xx年12月22日，**不幸發生交通事故死亡。甲乙雙方將肇事者**、**、**、**及相應的保險公司中國人民財產保險股份有限公司**支公司、安邦財產保險股份有限公司安徽分公司告上法庭，經**縣人民法院“(20xx)*民一初字第**”審理后，安邦財產保險股份有限公司安徽分公司不服一審判決，向**市中級人民法院提起上訴。20xx年10月12日“(20xx)*民一終字第**號” 判決：
1、安邦財產保險股份有限公司安徽分公司賠償110228元;
2、中國人民財產保險股份有限公司**支公司243855.32元;
3、**賠償109196.85元;
4、**賠償18399.32元。四項合計481679.49元。
經過一年的法律維權，事情已基本結束，為了讓甲乙雙方早日從失子喪夫的悲痛中擺脫出來，經甲乙雙方協商，現就甲方之子**生前與乙方親生女**的監護撫養及賠償金的分配問題達成如下協議：
1、應甲方的強烈要求乙方同意將**的監護扶養權讓渡給甲方，由甲方監護撫養至成人。自協議簽字后，**的監護權、撫養義務轉給甲方。
2、一審原告訴求**的`扶養費92104元從賠償金中提出;乙方由于無固定職業，生活拮據，每月支付**撫養費100元，至**18周歲，共15年計18000元，從乙方應得賠償款中扣除，二項合計110104元，應單獨存放，由甲方管理用于**的生活費用。
3、事故發生后，**已付120000元，**已付20240元，**已付20000元，合計160240元，由甲方保管，扣除醫療費、喪葬費、交通費等支出，下剩 元。
4、終審判決肖用兵多支付賠償金10803.15元;**多支付賠償金1840.68元以及**墊付的20000元，合計32643.83元應從賠償金中扣除。其中：**多支付賠償金10803.15元，**墊付的20000元，從賠償金中列支給甲方，由甲方負責返還;**多支付賠償金1840.68元，從賠償金中列支給乙方，由乙方負責返還。
5、賠償金481679.49元扣除**的扶養費92104元以及醫療費、喪葬費、交通費等支出 元，下剩 元由甲乙雙方按三份平分，每人得 元。
6、乙方從應得的賠償金 元中扣除**的撫養費36000元，加應付**多支付賠償金1840.68元，實得 元。
7、本協議未盡事項，由雙方共同協商解決。
8、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，鑒證機關存一份，協議簽字后生效。
甲 方： 乙 方：
二xxx年 月 日
死亡賠償協議書14
甲方：
1、____________，____________之子。
2、____________，____________之夫。身份證號碼：__________________。
3、____________，____________之母。
乙方：____________有限責任公司
法定代表人：____________，職務：____________。
丙方：____________，身份證號碼：____________。
甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發生事故，因醫治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、死亡賠償協議書范本中喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、死亡賠償協議書范本中賠償金額：
乙方向甲方之__________支付賠償金壹萬元;向甲方之____________、____________支付賠償金____________元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、死亡賠償協議書范本匯中付款期限：
________年____月____日前支付__________全部賠償金__________元，支付__________、__________部分賠償金__________元;________年____月____日前支付__________、__________剩余全部賠償金_______________元。
四、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的'，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：__________
乙方簽字蓋章：__________
丙方簽字：__________
時間：_______________
時間：_______________
時間：_______________
死亡賠償協議書15
甲方包工頭：_________________，身份證號：_________________
乙方(死者家屬)：_________________,性別_________________,民族_________________,_________________年_________________月_________________日生,地址：_________________.身份證號：_________________
經各方自愿協商,達成如下協議：
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托有權處理死者的.相關善后賠償事宜。
二、是包工頭雇請的人員，于_________________日在進行施工時，不幸受傷，當場打120搶救無效死亡。乙方對死因不持異議。
三、甲方包工頭基于雇主責任和人道等等考慮，經與乙方自愿協商一致,向乙方一次性支付經濟補償賠償款共計人民幣_________________元，大寫_________________元。
本協議在簽字生效之日起三日內包工頭向乙方支付上述款項，計人民幣_________________元(大寫：_________________)
四、上述款項支付完畢后,甲方與乙方之間法律關系終止，與乙方不再有任何法律關系,乙方不得再以任何理由向甲方提出其他要求，更不得向司法及分安機關提出訴求。各方不再有其它任何爭議。
五、乙方負責賠償補償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、本協議一式三份，雙方簽字蓋章后生效，包工頭保存一份，乙方保存一份，雙方在場證明人各存一份。
甲方包工頭簽字：_________________
乙方(死者家屬簽字)：_________________
雙方證明人簽字：_________________
_________________年_________________月_________________日
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