管轄異議申訴狀
申訴人：(基本情況)申訴人_____對______人民法院___年____月____日()字第__號_______，提出申訴。
請求事項：(根據具體案情，可請求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機關的處罰決定等)_______________________________________________________________________
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事實與理由： (從生效判決或裁定認定事實是否清楚、證據是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見) ________________________________
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此致
___________人民法院
附：原審_____書抄件x份
申訴人：
年 月 日
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