醫療事故申訴狀
原告 （受害人（女兒/兒子））_____，性別_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通訊地址：________省________市________，聯系電話：________ ，郵政編碼：________原告 （受害人的配偶），性別_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通訊地址：________省________市________，聯系電話：________ ，郵政編碼：________
被告_____________________， 地址_____________________： 電話：_____________________ 郵 編：_____________________
法定代表人________，職位_____________________
請求事項
1. 確認被告醫院在整個治療、護理過程中存在醫療過錯行為，判令被告賠償原告損失_________元；其中：死亡賠償金_________元、喪葬費_________元、被撫養人撫養費_________元、精神損害賠償金_________萬元、；以上各項共計：_________元。
2. 由被告承擔本案的全部訴訟費用。
事實和理由
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
原告認為，__________________________________________________________________________________________根據《中華人民共和國民法通則》第一百零六條、第一百一十九條的規定，被告應當對此承擔損害賠償責任。
根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，要求被告賠償原告死亡賠償金_________元、喪葬費_________ 元、被撫養人撫養費_________元；根據《最高人民法院關于民事侵權精神損害賠償若干問題的解釋》有關規定，原告還要求被告賠償精神損害撫慰金_________萬元。以上各項損失共計_________元。請求人民法院支持原告的訴訟請求。
此 致
_________省_________ 市_________ 區人民法院
附：本訴狀副本2份
證據材料 份
起訴人：_________
_________年_________ 月_________ 日
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