人身安全保護令申請書

時間：2025-09-25 19:09:30 申請書

人身安全保護令申請書

　　在一步步向前發展的社會中，申請書在現實生活中使用廣泛，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編收集整理的人身安全保護令申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

人身安全保護令申請書

人身安全保護令申請書1

　　申請人：王某，女，×年×月×日出生，漢族，系南京市××有限公司職員，住南京市XX區××街××小區××樓××單元××室。聯系電話：××××，××××。

　　被申請人：李某，男，×年×月×日出生，漢族，系南京市××有限公司職員，住南京市XX區××街××小區××樓××單元××室。聯系電話：××××，××××。

　　請求事項

　　1、禁止被申請人對申請人實施家庭暴力；

　　2、禁止被申請人騷擾、跟蹤、毆打、威脅申請人；

　　3、禁止被申請人進入和接近申請人住所。

　　事實與理由

　　申請人訴被申請人離婚糾紛一案，已經由貴院立案受理，案號為（××××）京××民初××號。

　　申請人與被申請人于×年×月×日在南京市XX區民政局登記結婚，婚后因家庭瑣事，被申請人經常毆打申請人，但礙于夫妻情面和出自于個人隱私考慮，申請人并未報警。

　　×年×月×日，雙方因生活瑣事產生爭執，被申請人對申請人實施了家庭暴力，并導致申請人受傷，后經醫院診斷為“頭頂部皮膚挫裂傷，傷口長約4厘米，較深，傷口不規則”。×年×月×日，被申請人再次毆打申請人，申請人向××派出所報警，經過法醫傷殘鑒定后確定為輕傷。

　　為了防止被申請人繼續毆打申請人，自×年×月×日起，申請人搬離原住所南京市××區××小區，但被申請人并沒有因此而停止對申請人的騷擾、威脅，甚至在申請人現居住小區門口拉起條幅聲稱要與申請人同歸于盡。

　　申請人認為，被申請人存在對申請人實施家庭暴力及未來繼續實施家庭暴力的.現實危險，為了保證申請人的人身安全，現申請人依法向貴院申請人身保護令，請求貴院依法審查并予以批準。

此致

　　南京市XX區人民法院

申請人：

　　×年×月×日

人身安全保護令申請書2

　　申請人：___，男/女，____年__月__日出生，______族，_______________，住__________。聯系方式：__________。

　　法定代理人/指定代理人：_______________。

　　委托訴訟代理人：_______________。

　　被申請人：__________。

　　請求事項：

　　_________________________

　　事實和理由：

　　_________________________

此致

　　____人民法院

申請人：__________(簽名或者蓋章)

　　____年__月__日

人身安全保護令申請書3

　　申請人：某某，女，某年某月某日生，漢族，身份證號碼XXX，戶籍XXX，暫住XXX，聯系方式XXX（寫清基本信息，包括戶籍地址和暫住地址）。

　　被申請人：同申請人信息的.格式

　　申請事項：

　　請求人民法院依法簽發人身保護令

　　1、禁止被申請人毆打、威脅申請人及申請人的親屬；

　　2、禁止被申請人騷擾、跟蹤申請人及申請人的親屬。

　　3、禁止被申請人XXX。

　　事實與理由：

　　申請人訴被申請人離婚糾紛一案，已經為貴院受理。起訴前，被申請人多次毆打申請人。后，申請人和被申請人開始分居，現在，被申請人多次到申請人單位無辜吵鬧。且晚上下班后，到申請人居住處糾纏，嚴重到影響到申請人及父母的正常生活。上次開庭后，被申請人依然五行我素，對于法院的警告不予理睬，繼續發短信威脅及恐嚇申請人。

　　（其他理由可以羅列XXX）

　　申請人故依法向人民法院申請上述人身保護令。請依法審查批準！

此致

　　XXX人民法院

　　申請人：

　　XXXX年XX月XX日

　　附：病歷、出警記錄、證人證言一份或者多份。

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