工傷申請書范文（精選10篇）
隨著時代在進步，申請書在生活中的使用越來越廣泛，請注意不同的對象有不同的申請書。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編為大家收集的工傷申請書范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷申請書 1
申請人：______，性別__，20____年__月__日出生，民族__，住______市______街，身份證號碼：______，是____公司職工。聯系電話__________。
被申請人：____公司，地址：______________。
法定代表人：______職務：
請求事項：請求依法認定申請人在______(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是______公司職工，于20____年__月__日簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在____崗位工作。在20____年__月__日上班時間，在地點發生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院治療，診斷為____，現已住院治療____個月，花費醫藥費____元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：____
20____年__月__日
工傷申請書 2
______銀行：
______公司為了更好的占有________銷售市場，擴大經營規模，特向貴行申請借款________萬元人民幣，做為流動資金周轉，具體情況如下：
一、企業基本情況：
____________公司成立于______年______月，注冊資本________萬元，占地面積________平方米，位于________，交通方便，地理位置優越。現有員工________人，主要機器設備有________臺，________臺，________個，________臺，建有營業辦公室、車庫間和________車間______平;________車輛________輛，銷售利潤較為可觀。
二、借款用途：流動資金用款
為了擴大經營市場，儲備______，需用流動資金______萬元，企業自籌______萬元，所需借貸______萬元。借款期限為______年。
三、還款來源：
________公司現已形成規模，設備為國內外廣泛采用的生產工藝及成型的.設備。技術先進，并擁有具備專業技術的高級工程師，具有多年的工作經驗和豐富的實踐經驗作為技術后盾。根據公司市場運營，在______年銷售收入為________萬元;年銷售________，____凈利潤按____計算，年實現利潤額為715萬元。
預計______年可銷售______;預計實現銷售額為______萬元左右，每______計算，可實現利潤________萬元左右。以上款項來源足以償還此筆借貸本金及利息。
四、擔保情況：
為了保證此筆借貸的安全性，我公司提供________作擔保。我公司在__________經營信譽良好，并有穩定的市場和發展空間，具有固定的收入。我們保證按照貴行信貸管理方面的相關要求，按月付息，準時還款，以誠信為本。望貴行給予批準。
特此申請
申請人：______________________
20____年__月__日
工傷申請書 3
申請人：______，性別，20____年__月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
被申請單位：____公司，地址：______________法定代表人：______任____職務聯系電話：____________
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院住院治療，現已治療__個月，花費醫藥費____元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：____
20____年__月__日
工傷申請書 4
申請人：，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住址：
電話：
被申請人：
地址：
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付______因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30 __64）；
3、住院期間家人的.護理費：2880元（45__64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；
事實及理由：
20____年6月30日17時左右采煤工____在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20____年7月22日被____市人力資源和社會保障局會認定為工傷（____人工
認字〔20____〕第40731號）。20____年10月28日經____市勞動能力鑒定委員會鑒定為____（曲人鑒委字〔20____〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：____
20____年____月____日
工傷申請書 5
申請人：
被申請人：
請求事項：依法認定申請人____的受傷為工傷。
事實及理由：______縣土地征用整理儲備中心于20____年____月____日將____村土地整理工程發包給______建筑有限公司，在整理過程中，____建筑有限公司于20____年____月____日聘用申請人____到其工地上做工。20____年____月____日申請人____在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致____從跳板上翻落下來，造成申請人____受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：____
20____年____月____日
工傷申請書 6
尊敬的市勞動局：
本人：____，男，漢族，出生于1958年10月3日；現住____。
本人于20____年__月__號左右為____有限責任公司臨時工，從____年__月__1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。
事故起因是在20____年____月____日，在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的'工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往____市人民醫院進行救治。
____有限責任公司法人：____
公司辦公室電話：____
家中座機：____
當事人：____
20____年____月____日
工傷申請書 7
申請人：尹________，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在________稅務所工作，現住五寨縣________室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹__醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領________去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉________死亡；________受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，________負事故的全部責任。申請人________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于12月8日作出（）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹________醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：尹____
12月25日
工傷申請書 8
申請人：______有限公司，住所：______。聯系人：______，聯系電話：區號—______________。
被申請人（受傷害職工）：______，女，19____年__月__日出生，漢族，住址______，身份證號碼：______，是____有限公司____車間____崗位操作工，聯系電話______。
請求事項
請求依法認定被申請人______在____月____日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人______是______有限公司職工，于____月____日進入公司，在____車間操作工崗位工作。在____月____日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人______右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費______元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向____省人力資源和社會保障廳對被申請人______右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：______
____月____日
工傷申請書 9
申請人：____
被申請人：____。
法定代表人：____
委托代理人：____
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：____縣土地征用整理儲備中心于__年二月二十八日將__村土地整理工程發包給____建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20___年____月____日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
____縣勞動和社會保障局
申請人：______
____月____日
工傷申請書 10
申請人：____，男，____歲，住__縣__鄉__村5組。
委托代理人：王____，河南遼源律師事務所律師。
被申請人：__市中發建筑工程有限公司。
法定代表人：吳____，公司經理。
公司__市三里堡90號。
申請請求：
1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費____元，伙食補助費____元，交通費____元，停工留薪期間工資____元，護理費____元，后續治療費____元，以上共計：____元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：被申請人于______7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自______7年10月8日開始為被申請人施工，______8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于______8年7月向__市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：____
20____年____月____日
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