(集合)民事起訴狀15篇
民事起訴狀1
原告：A，女，xx歲，x族，xx省xx市人，xx市xx公司職員，現住xx市xx區xx街xx號。
委托代理人：李xx，xx律師事務所律師
被告：B，男，xx歲，x族，xx省xx市人，xx市xx廠職工，現住xx市xx區xx街xx號。
訴訟請求
1.被告返還應由原告合法繼承的全部遺產；
2.承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
證據和證據來源，證人姓名和住址：
原被告之父C主要遺產清單。
原告對父親盡了贍養義務，有姑姑D可以作證。她現住xx市xx區xx街xx號。
被告擅自將父親遺留房屋租與蔣xx居住，有蔣xx現居住在xx區xx路xx號的事實為證。
xx市xx區人民法院
xx年xx月xx日
民事起訴狀2
原告：__________________
被告：__________________
訴訟請求：
請求人民法院依法判決：
1、解除原、被告簽訂的《住宅室內裝飾裝修工程施工合同》;
2、被告退還原告已付裝修款__________元人民幣，被告的經營者以個人財產對_____萬元承擔責任;
3、被告承擔本案訴訟費。
事實及理由
__________年_____月_____日原、被告簽訂住宅室內裝飾裝修工程施工合同》，約定被告對原告__________房屋進行室內裝修，工程日期為_____月_____日至_____月_____日，簽訂合同當日原告支付了_____元裝修款。
__________年_____月中旬，被告停工，導致房屋裝修無進展。原告多次催被告動工，被告承諾開始裝修，并與原告在_____月_____日簽訂《關于住宅室內裝飾裝修工程施工合同的'補充協議》，約定_____月_____日還未完工交付的，被告應無條件全額退還合同價款并將房屋鑰匙交給原告。
被告在簽訂補充協議之后，一直也沒有開始裝修，經多次催促，被告均是停工狀態，現原告根據雙方的約定，根據《中華人民共和國民事訴訟法》的規定，提起訴訟，請求人民法院支持原告訴訟請求。
此致
____________________人民法院
具狀人：__________________
__________年_____月_____月
民事起訴狀3
原告：許，男，____________年10月26日出生，漢族，在家務農，中專文化，家住____省____縣____鎮壩28號，身份證號碼：，聯系電話：137。被告:王，男，苗族，經商，家住____街__號__棟__單元401室，聯系電話：手機158xxxxxxxxxx。
訴訟請求
一、請求法院依法判決被告還清所欠債務共計壹萬柒千柒佰元整。
二、在多次討要債務未果的情況下產生的交通費與誤工費一千二百元。
三、案件的受理費用由被告承擔。
事實與理由
____________年12月被告與其二媳婦王到我家購買地瓜種子950斤，折合人民幣17700元，買完種子以后并沒有當時付清買種的.款項款，打下欠條一封于____________年清明付清。事后我去討要這筆款項時被告多次推脫，并在欠條上修改還款日期，一直沒有還款。由于被告多次不遵守承諾，特向黃平縣人民法院提起民事訴訟，請求法院依法判決被告還清所欠債務共計壹萬柒千柒佰元整，案件的受理費用由被告承擔。
證據和證據來源
一、購買種子時所寫欠條一張。
此致
______縣人民法院
具狀人：
____________年__月__日
民事起訴狀4
原告：xx
住址：xx
第一被告：江蘇鹽阜xx商場有限公司
法人代表：楊xx
第二被告：xx電器股份有限公司
郵編：528311
訴訟請求：
1、判令第一被告退貨款140.00元;并依法賠償140.00元;
2、判令兩被告共同承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
20xx年8月9日，原告根據第一被告導購員的介紹：xx牌“長生紫砂煲”電燉鍋具有“分解脂肪，美容養顏”，“抗菌殺毒、防病康健”的功能，并拿出了第二被告印制的一本廣告宣傳冊給原告，宣傳冊確實如是宣傳，而且第一被告xx專柜也布滿這樣的宣傳卡，當時對服務員的介紹和彩頁的宣傳深信不疑，因為第一被告是鹽城市區最大的商業零售企業，而且也是全國百城萬店無假貨的示范店，全國名牌商業企業，于是原告就購買了一只，價格為140.00元，發票號碼為：№ 11727684，購買時間是20xx年8月9日。
回家后，原告仔細琢磨，對家用電器宣傳“分解脂肪，美容養顏”，“抗菌殺毒、防病康健”感到不解，遂書面向第一被告提出質詢，要求提供宣傳的合法依據，但第一、第二被告均不能提供。原告認為：第一、第二被告涉嫌違法違規。
《中華人民共和國藥品管理法》第六十一條規定非藥品廣告不得有涉及藥品的宣傳。第一百零二條本法下列用語的含義是：藥品，是指用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節人的生理機能并規定有適應癥或者功能主治、用法和用量的物質，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。《中華人民共和國藥品管理法實施條例》第四十三條非藥品不得在其包裝、標簽、說明書及有關宣傳資料上進行含有預防、治療、診斷人體疾病等有關內容的宣傳;但是，法律、行政法規另有規定的除外。
原告認為：第二被告利用宣傳冊的廣告形式對商品作引人誤解的虛假宣傳。
根據：
1、《最高xx法院關于貫徹執行<中華人民共和國民法通則)若干問題的意見》第六十八條規定一方當事人故意告知對方虛假情況，或者故意隱瞞真實情況，誘使對方當事人作出錯誤意思表示的，可以認定為欺詐行為。
2、《中華人民共和國消費者權益保護法》第十九條經營者應當向消費者提供有關商品或者服務的真實信息，不得作引人誤解的虛假宣傳。
經營者對消費者就其提供的商品或者服務的質量和使用方法等問題提出的詢問，應當作出真實、明確的答復。
第二十九條有關國家機關應當依照法律、法規的規定，懲處經營者在提供商品和服務中侵害消費者合法權益的違法犯罪行為。
第三十九條消費者因經營者利用虛假廣告提供商品或者服務，其合法權益受到損害的，可以向經營者要求賠償。
第四十九條經營者提供商品或者服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償的'金額為消費者購買商品的價款或者接受服務的費用的一倍。
3、《中華人民共和國廣告法》第三十八條違反本法規定，發布虛假廣告，欺騙和誤導消費者，使購買商品或者接受服務的消費者的合法權益受到損害的，由廣告主依法承擔民事責任。
綜上所述，兩被告在生產、銷售的產品的宣傳冊上違法標注以上內容，嚴重虛假、誤導和欺騙了消費者，違背了廣告法中“真實宣傳”的原則，已構成了事實上的欺詐行為。原告依據《中華人民共和國消費者權益保護法》有關條款的規定，請求法院依法公正判決，支持原告的訴訟請求。
此致
鹽城市亭湖區xx法院
具狀人：xxx
20xx年x月xx日
民事起訴狀5
原告：XXX，男，XXXX年X月X日出生，漢族。
住址：XX
身份證號碼：XX
電話：XX
被告：XXX，男，XXXX年X月X日出生，漢族。
住址：XXX
身份證號碼：XX
電話：XX
訴訟請求：
1、原告請求法院依法判令被告繼續履行《店鋪轉讓協議》支付原告店鋪轉讓剩余尾款X元。
2、原告請求法院判令被告自行賠償店鋪客戶損失。
3、本案訴訟費用及其費用由被告負擔。
事實與理由：
20xx年9月17日原告與被告簽訂《店鋪轉讓協議》，協議約定：原告持有的網絡微店（XXXXX日用百貨）全部轉讓給被告經營使用，店鋪內的客戶及庫存貨物均一同轉讓給被告，合同總價轉讓價格為X元，合同簽訂當天支付X元，后續尾款在店鋪轉讓合同簽訂后30個自然日內付清。被告接手原告店鋪后，店鋪所有債權、債務及日常經營產生的一切行為等均有被告單方負責。根據《中華人民共和國合同法》第32條：“當事人采用合同書形式訂立合同的，自雙方當事人簽字或者蓋章時合同成立”，第44條“依法成立的合同，自成立時生效。”的規定，簽訂的《店鋪轉讓協議》已于20xx年9月17日成立并生效，原告及被告一均應恪守合同，依約全面適當履行自己的合同義務。依據《中華人民共和國合同法》第60條之規定：“當事人應當按照約定全面履行自己的義務”。合同簽訂后，原告按合同履行了自己的義務，將店鋪租約改立及辦理轉讓交接相關程序。被告向原告支付了首付款X元，因為原、被告雙方是朋友關系，所有原告沒有急著催被告付款。20xx年10月日原告向被告追款時候發現，被告已經不知去向，無法聯系，合同剩余的尾款X元還未支付，而且還得知被告私自提取了多名客戶貨款。原、被告簽訂的`《店鋪轉讓協議》是雙方真實意思表示，合法有效。被告應將協議約定將剩余轉讓費用X元支付給原告，事情事實清楚，證據充分，應受法律的保護。另外在《店鋪轉讓協議》約定被告在店鋪接手手債務及經營風險均有被告承擔，被告理應按合同約定承擔相應法律責任。被告的行為嚴重損害了原告合法利益，請求法院判令被告繼續履行《店鋪轉讓協議》支付原告店鋪轉讓剩余尾款X元及自行賠償店鋪客戶損失。
綜上所述，原告的訴訟請求既有事實證據又有法律依據理由充分，人民法院予以支持。原告為了維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條之規定，特向貴院提起訴訟，懇請貴院查明事實后，給予支持。
此致
人民法院
起訴人：XXX
XXXX年X月X日
民事起訴狀6
原告：張xx，男，漢族，1xxx年5月5日出生，住址：泰安市泰山區xx街x號，現住泰安市岱岳區xx小區3號樓2單元402室。
被告：鄭xx，男，漢族，1xx1年x月2日出生，現住泰安市xx宿舍樓東單元2層東戶，身份證號：xxx
被告：鄭xx，女，漢族，1xxx年xx月xx日出生，現住泰安市xx宿舍樓東單元2層東戶，身份證號：xxx
被告：鄭xx，男，漢族，1xx5年x月1日出生，現住泰安市xx宿舍樓東單元2樓東戶，身份證號：xxx電話：xxx
訴訟請求
1、請求人民法院依法判令被告鄭xx、鄭xx立即償還原告借款xx萬元，被告鄭xx承擔連帶清償責任。
2、訴訟及保全費用由二被告承擔。
事實與理由
xxx年3月10日，被告鄭xx、鄭xx向原告借款xx萬元，約定借款期限2個月，如到期不還，自愿將商場巷xxx宿舍南樓東單元2層東戶x3.0x平方米住宅一次性賠付給張永，擔保人為被告鄭xx。有字據為證。到期后經原告多次催要，被告均以種種不當理由拒絕履行還款義務，為維護原告的合法權益，特提起訴訟，請貴院依法從速判決。
此致
泰安市泰山區人民法院
具狀人：xxx
20xx年xx月xx日
民事起訴狀7
原告：________，男，_____年___月___日出生，民族：___族，建筑工人，住址：___________________________，電話：_______________。
被告：____________________建筑公司，住所：___________________________。
法定代表人：________，職務：______________。
訴訟請求
1，請求判令被告支付原告一次性傷殘補償金、殘疾補償金、護理補助費、假肢安裝及維修費、更換費等共計人民幣______萬元；
2，本案全部訴訟費用由被告承擔。
事實與理由
原告________于_____年___月受被告招聘為___________建筑公司員工，從事建筑施工工作，試用期三個月后雙方正式簽訂了勞動協議，在雙方勞動關系存續期間，被告沒有依法給原告辦理工傷保險。由于為了趕上工程進度，被告經常要求原告超時加班加點工作至深夜，_____年___月僅半個月原告加班時間就長達60多個小時，致使原告因缺乏休息、睡眠不足，勞累過度在工作中發生重大工傷事故，工作中從三樓摔下，雙腿受傷。經搶救，醫療鑒定為二級傷殘，完全喪失勞動能力，建議安裝假肢。
事后，雙方就工傷賠償事宜發生爭議，無法達成一致的`賠償意見，原告________向市勞動爭議仲裁委員會申請，仲裁委未能依法維護原告相關利益，僅裁決被告一次性支付原告_________萬余元，未支持假肢的安裝及維修費、更換費，現原告依法向人民法院提起訴訟，請求人民法院判令被告支付原告一次性傷殘補償金、殘疾補償金、護理不住費、假肢安裝及維修費、更換費等共計_______萬元。希望人民法院依法支持原告的訴訟請求。
此致
____________市______人民法院
起訴人：________
_____年___月___日
民事起訴狀8
原告：___________公司，住所地：______區______路_____號______號樓______單元_______戶。法定代表人：________，職務：_________。
被告：___________公司，住所地：______區______路_____號______號樓______單元_______戶。法定代表人：________，職務：_________。
訴訟請求：
1、請求依法判令被告向原告支付工程款______(大寫)元及遲延付款的`利息(自________年____月____日計算至判決生效之日止同期______銀行貸款利率);
2、本案訴訟費用由被告承擔。
事實與理由：
________年原、被告簽訂____________工程施工合同，合約內容約定由原告承包位于________路________號的________項目______工程。原告按照合同約定的標準規范及質量要求及相關法律規定，如期完成該項目，并竣工驗收。工程完工后原、被告進行了結算，總工程款為____________元，被告在支付了____________元工程款后，無故拖欠工程款____________元至今，經原告多次催要，被告拒不支付，為維護原告的合法權益，特訴至貴院，請求依法判如所請。
此致
______________人民法院
具狀人：____________公司
________年____月____日
民事起訴狀9
看似簡簡單單的民事起訴狀，其作用卻不可小覷。一場訴訟往往是從當事人向法院提起訴訟那一刻開始，起訴時原告方給作為裁判者的法官帶來第一印象的就是向法院提交的民事起訴狀。嚴格來講，一張民事起訴狀，其格式是否規范、案由是否準確、訴訟請求是否合理、事實與理由是否表述到位，這些問題既關系到一場訴訟程序的.開啟，在一定程度上也會影響到一場訴訟的成敗。
民事起訴狀10
原告：____技術有限公司，住所地____市____區。
法定代表人：張____，總經理。
電話：010-________
被告：____有限公司，住所地____市____區。
法定代表人：李____，總經理。
電話：010-________
案由：買賣合同糾紛
訴訟請求：
1、判令被告支付原告貨款152 100元及違約金50 766元（暫計算至____年____月____日），合計202 866元；
2、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由：
____年____月____日至____月____日，原告與被告以傳真的方式簽訂三份《產品購銷合同》，合同均約定原告為被告供應CISCO交換機，貨物總價款為162 100元。雙方約定了交貨地點、驗貨及付款時間，逾期付款應自逾期之日起每日支付合同總額的3%的滯納金。合同簽訂后，原告依約于當日將貨物發出，并由被告簽收。但被告并未依約履行付款義務，僅支付貨款1萬元。經原告多次催促，被告均以帳戶無足夠現金為由予以拖延，并于____年____月____日向原告出具《承諾書》一份，其承諾自愿按合同條款支付違約金。被告至今尚欠原告貨款162 100元。
為維護原告合法權益，特向貴院提起訴訟，請求人民法院依法支持原告的'訴訟請求。
此致
____市____區人民法院
具狀人：____技術有限公司
____年____月____日
民事起訴狀11
原告人：
住址：
聯系方式：
第一被告人：
住址：
聯系方式：
第二被告人：
住址：
聯系方式：
訴訟請求：
1、請求依法追究被告人________、_________犯故意傷害罪的刑事責任，并要求對其從重處罰。
2、請求依法判令被告人_______、_______賠償我受傷的醫療費_______元，誤工費______元、護理費_______元、伙食補助費_______元、營養費________元、交通費______元、法醫鑒定費_______元以及傷殘補助費(待傷殘鑒定后確定)，共計_________元。
事實和理由：
______年_____月_____日______時許，我在我家門口圪蹴著，被告人_______、______開車過來，我沒防備他倆突然下車，被告人_______把我抱住，被告人________用鐵器在我頭部打了數下，_______又拿水泥塊在我下頜部砸了幾下，把我打昏倒地，逃之夭夭。之后，被我妻子發現叫人把我送至_______醫院搶救治療，診斷為_________，經法醫鑒定為輕傷害。
我在_________醫院住院治療______天，已花去醫療費________元，我住院期間，開始____天由我兩個親屬在醫院進行陪侍護理，之后由一個親屬護理。出院后在家休息治療______天，經過治療終結，我頭部仍然昏昏沉沉，記憶力下降，牙齒松動。由于被告人______、_______故意傷害犯罪行為，使我受傷住院花去巨額的醫療費用，使我遭受極大的'精神痛苦和蒙受極大的經濟損失。被傷害住院期間導致不能上班，為此損失慘重。
基于上述事實，被告人_______、________無視國家法律，膽大妄為，光天化日之下，無故行兇傷人，故意傷害我的身體健康，情節惡劣，危害嚴重，其行為已構成故意傷害罪，依法應當受到法律的嚴懲。由于被告人_______、________故意傷害犯罪行為給我造成的經濟損失，依法應當承擔賠償責任。為此，具狀起訴，請求依法公正判決，維護原告人的訴訟請求及合法權益。
此致
_________人民法院
起訴人：
日期：
后附：
起訴狀副本____份
證據材料副本____份
民事起訴狀12
民事起訴狀（用于托管租賃糾紛）
原告：×××，女，漢族，19××年××月××日出生，現居重慶市××區××鎮×××××，身份證號：500××××××××，電話：18××××××。
被告：成都青客××管理有限公司，地址：四川省成都市天府新區正興×××，統一社會信用代碼：9151××××××。
法定代表人：×××，職務：經理。電話021-××××××。
訴訟請求：
1.解除原、被告簽訂的《房屋托管租賃合同》；；
2.判令被告向原告支付拖欠的20xx年×月、×月的租金、物業管理費共計人民幣××元及資金占用損失（以××元為基數，從起訴之日起按年利率6%計算資金占用損失至付清之日止）；
3.判令被告騰退位于重慶市江北區×××××××房屋，并將房屋返還給原告；
4.判令被告支付20xx年×月至退房期間的租金；
5.判令本案的訴訟費由被告承擔；
事實和理由：
20xx年×月××日，原告與被告成都青客××管理有限公司（以下簡稱“成都青客”）簽訂了《房屋委托租賃合同》（合同編號：××成都（總部）TG××××），將原告所有的'位于重慶市江北區××××××房屋出租給青客××全權管理并進行轉租出租，根據合同第六條第2項條款約定，成都青客負有按時向原告支付房屋租金的義務，并按照《租金支付明細表》進行房屋租金支付。但被告未按合約約定履行支付租金的義務。
綜上所述，被告成都青客未按照《房屋委托租賃合同》按期向原告完全支付固定租金，侵害了原告的合法權益，依據《民法典》的相關規定訴至貴院，望判如所請。
此致
重慶市××區人民法院
具狀人：
20xx年×月×日
民事起訴狀13
原告：xxxx，男，漢族，xxxx年9月15日出生，xxxx村村民，手機：139XXXX5776。
被告：xxxx，男，漢族，xxxx年12月15日出生，xxxx村民，手機：157XXXX3589。
起訴請求：請求通過法律途徑由被告人支付原告為其裝修房余款貳仟伍百元人民幣。
事實與理由：20xx年秋季八、九月份，原告與鄰村賀紅岐及其妻子受被告委托，為其裝修房子四間，油漆門窗10間，工料全包，當年九月底完工被告驗收無誤后雙方確定工料合計九千五百元人民幣。
做工期間被告付材料費貳仟元整，完工后被告說銀行存款未到期只支付三千元整，一直到20xx年12月份被告又支付貳千元整。后原告多次向被告追討剩余款均遭到被告無理回絕，拒不付款給原告。
此致
xxxx人民法院
起訴人：xxxx
民事起訴狀14
訴訟請求是否得到支持直接關乎當事人合法權益的實現，也體現了整個訴訟過程的成與敗，因此，它是整個民事起訴狀的“心臟”，是整個民事起訴狀的主導，是整個訴訟的最終目的所在。總的來說，書寫訴訟請求應注意以下幾個方面：
首先，訴訟請求完整。民事訴訟實行“不告不理”的原則，法院也只能在原告訴訟請求的范圍之內對原告的權益予以保護。因此，在民事訴狀中將訴訟請求寫完整是極為重要的，這避免了當事人的.合法權益的喪失。
其次，訴訟請求明確。民事訴狀中的請求事項必須寫得明確、具體，不能寫得含糊其詞、抽象籠統。所謂“有具體的訴訟請求”，是指原告所提出的實體權利的主張，在內容和所涉及的范圍上，必須具體化，能夠界定，否則便無實際意義，且人民法院也無法對案件進行審理和作出裁判。為使訴訟請求明確具體、一目了然，如果民事案件中的原告對同一被告提出了兩個以上的訴訟請求，建議分項列出，切忌將多項請求混在一堆，以免法院漏審漏判。
最后，訴訟請求適度。在提出訴訟請求時不可多多益善，要提出比較切合實際的請求數額，不僅可以減少訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利于法院的調解和雙方當事人的和解，減少訟累。根據《人民法院訴訟收費辦法》的規定，案件受理費是以訴訟標的額為基數按比例收取的，如果訴訟請求中的標的數額過大，與判決數額之間的差額風險只能由自己承擔，這無形中會增加訴訟成本。一般情況下，在確定訴訟標的額時有如下參考因素：法律、法規、條例、規定、辦法的具體標準，當地的社會經濟生活水平，對方當事人經濟承受能力，類似案例的判決等。例如：在處理交通事故案件或人身損害賠償案件時，為了取悅當事人，很多律師會將賠償數額盡可能的拉大，結果往往是造成法官調解難、當事人對判決結果有怨言的局面，同時還無形中增加了當事人的訴訟成本。
民事起訴狀15
原告：____銀行股份有限公司____區支行(原____市商業銀行股份有限公司____區支行）
負責人：____
住所地：__________。
被告：________首飾有限公司
法定代表人：唐____
住所地：_____________。
被告：____，男，漢族，__________年4__________月__________日出生，住____________，身份證號：__________。
被告：____，女，漢族，__________年__________月__________日出生，住__市____________，身份證號：__________，系唐偉之妻。
案由：金融借款合同糾紛
訴訟請求：
1、判令被告____ ____首飾有限公司償還借款本金1096.88萬元，并按合同約定支付__________年__________月__________日起至付清之日止的利息、罰息（截止__________年__________月__________日止下欠利息、罰息共計973700元）；
2、判令被告________首飾有限公司支付本案實現債權的.律師代理費5萬元；
3、判令被告唐____、吳____對上述款項承擔連帶清償責任；
4、判令原告對被告______首飾有限公司提供的質押物（即：各類規格蜜蠟原料共計6715.9千克，具體明細附后）享有優先受償權；
5、本案訴訟費用由被告方承擔。
事實及理由：
__________年__________月__________日，原告與被告________首飾有限公司簽訂《流動資金借款合同》，合同約定：
1、原告給被告________有限公司發放貸款1100萬元。
2、貸款期限12個月，自實際提款日起算。
3、貸款年利率8.439%。
4、逾期罰息利率在原借款利率基礎上加收50%。
5、被告________首飾有限公司承擔實現債權而發生費用，包括但不限于訴訟費、律師費等。合同簽訂后，原告按照合同約定給被告________首飾有限公司發放了1100萬元貸款。
同日，原告與被告________首飾有限公司簽訂《動產質押合同》，被告________首飾有限公司自愿以各類規格蜜蠟原料357袋（共計6715.9千克）提供抵押擔保，雙方委托四川______倉儲物流股份有限公司進行監管，并將質押物實際交付。
同日，原告與被告唐____、吳____簽訂《保證合同》，被告唐偉、吳仁青為被告________首飾有限公司上述貸款提供連帶責任保證，保證期間為債務履行期限屆滿之日起兩年，擔保范圍為借款本金、利息、罰息、訴訟費、律師費等。
貸款到期后，經原告多次催促，被告________首飾有限公司未按約定償還貸款本息，被告唐偉、吳仁青也未承擔擔保責任。綜上，原、被告簽訂的《流動資金借款合同》、《動產質押合同》、《保證合同》合法有效，原告已按照約定向被告________首飾有限公司發放貸款，被告________首飾有限公司未按照合同約定償還貸款本息。為維護原告合法權益，依據《民事訴訟法》的相關規定，特向貴院提起訴訟，請求貴院支持原告訴訟請求。
__________法院
具狀人：__________
__________年____月____日
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